柳州市妇幼保健院 545000
摘要：分析我院门诊处方调剂差错，制定防范措施，以提高调配质量。【方法】对2015年1月至6月近半年处方调剂差错进行回顾性分析。【结果】药品数量差错52例；品种差错63例；用法用量写错10例；审方失误9例；漏发药品18例；特殊医嘱漏标记或误标记16例。【结论】严格执行处方调配流程，提高药学人员业务素质，避免调配差错，确保患者用药安全。
关键词：处方调配；差错；防范措施
门诊药房的工作是整个医院医疗服务的重要环节，其防范发药差错的要求非常严格。现将2015年1月至6月近半年处方调配差错进行分析及提出相应防范措施。
1.资料与方法：
对2015年1月至6月门诊处方调剂差错进行分类统计。
2.结果：
2.1 处方调剂差错统计：见表一：
2.2 处方调配差错类型分析：数量差错和品种差错比例较高。其原因为：
2.2.1“数量差错” 共52例，主要是发儿童拆散药品出错较多；其次是妇科外用药如两性霉素B阴道片少发一盒，硝呋太尔阴道胶囊少发一盒等；再者用于儿童外用药如老鹳草软膏少发一支等。原因为某些药品装量误差或者调配药师未仔细复核数量造成少发或多发。
2.2.2“品种差错”共63例，主要发生于相似药品；其次为一些规格一样或名称相似针剂，如注射用醋酸亮丙瑞林微球（3.75mg）错发注射用醋酸曲普瑞林（3.75mg）等。
2.2.3“审方失误” 共9例，所占比例最低，主要调配人员不熟悉药品用法用量导致审方失误，如剂量审方失误，如2岁1个月锌布颗粒一次半包（3-5岁为半包/次）；其次溶媒配伍禁忌，如注射用阿莫西林克拉维酸（只能用0.9%氯化钠做溶媒）用5%葡萄糖做溶媒，与中成药注射液如热毒宁配伍未开冲管等。
2.2.4“用法用量书写差错” 共10例，主要为一些激素类注射剂注射单剂量写错，如尿促应注射“75u”错写“150u”
2.2.5“特殊医嘱漏标或误标” 共16例，主要为妇科特殊用药漏标，调配人员忽略查看处方说明导致漏标药品特殊用法，如芬吗通要求的“用红片”或“用黄片”未注明，调经药品如“月经第XX天” 未注明等；其次儿科要求的明日注射的注射剂单未注明“明日执行”。
2.2.6“漏发药品” 共18例，一张处方所列药物品种较多，调配人员一时疏忽或不熟悉那些针剂须发，导致漏发某种药品，如灭菌注射用水未发；ATP针未给以及vitB6未给等。
3.讨论
处方差错原因分析
药师自身问题是造成差错的主要原因：药师没有严格按照药品调配规程“四查十对”，凭印象发；药师对药品熟悉程度不够；最后药师工作态度不够认真，责任心不强。
3.1 药师没有严格按照药品调配规程“四查十对”调配药品 药师完成调配后未再次逐个复核所调配药品便发放到发药窗口，如愈酚甲麻颗粒少发一包，调配药师把4天药量误认为3天药量而并未仔细复核；再如儿童外用药如老鹳草软膏少发一支，调配药师完成调配没有复核药品数量。
3.2 药师对药品熟悉程度不够 药房存在药品包装相似，品名相似以及规格相似，药师对药品不熟悉而错拿错发，如“康妇炎胶囊”错发“妇炎消胶囊”，二者品名相似，用法用量一样，功能主治相似，摆放位置相邻，因此药师易误发。
3.3 药师工作态度不够认真，责任心不强 我院执行的是绩效工资，药师为了工作量而容易忽略了调配质量，这也是责任心不强的表现，只要求调配速度而忽视患者用药安全，同时延缓了核对药师的发药速度及增加其错发药品风险。
4.防危措施
（1）加强登记制度，督促调配差错登记，建立处方调配差错点评制度，定期总结差错原因并通报差错当事人。
（2建立监控系统，督促药师调配处方严格按照《处方管理办法》做到“四查十对”，我院使用电子处方，调配人员调配药品同时兼顾审核处方，调剂人员工作量较大，往往有些调配人员此时为求速度而没有按规程调配，定期抽查监控视频，发现未按规程调配人员，应予以相应处罚。
（3）药品的摆放和储存要做到合理科学，药品的摆放应利于调配，往药架上摆放的药品要确保药品与货架上的标签严格对应（药名，规格）。加强易混药品管理制度并定期检查药品警示标签。
（4）加强药剂药剂人员继续教育，定期组织药剂人员进行药学知识培训，定期考核药剂人员调剂操作流程，提高药师专业素质能力。
（5）实行弹性排班，我院门诊药房调配高峰期在10：00至12：30，此段时间处方量大，药师流水线作业且工作时间较长就易疲劳，差错发生率高，合理安排调剂人员，确保工作人员精力充沛，尽量减少差错事故发生。
论文作者:熊云兰
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
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