【摘要】目的 研究分析剖宫产切口妊娠（CSP）的早期诊断和治疗体会。方法 选择在2013 年1 月至10 月入住我院接受治疗的10 例CSP 患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析。结果 10 例CSP 经药物保守治疗成功8 例；1 例行腹腔镜下子宫下段切口妊娠病灶切除修补术；1 例因阴道大量流血伴失血性休克而急诊行全子宫切除术。结论 术中及术后病理提示妊娠组织植入浸润子宫肌层。B 超检查是诊断CSP 的主要手段，药物保守治疗成功率高，子宫动脉介入治疗是有效的治疗方法，并发大出血、失血性休克者应行子宫切除术。
【关键词】剖宫产；切口妊娠；天花粉；子宫动脉栓塞术【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-205-01
剖宫产切口妊娠是指妊娠孕囊、受精卵胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，随着剖宫产率的上升，现有明显增加趋势，如未及时发现，随着妊娠的发展，可出现子宫破裂，腹腔内大出血，危及患者生命，本文对我院2013 年收治的10 例剖宫产切口妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，其目的是为早期发现，早期治疗，以提高对该病的诊治水平，现总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料收集2013 年我院收治的10 例CSP 患者，年龄23-42 岁，孕次2-5 次，产次1-3 次，剖宫产1-2 次，未次剖宫产时间1-8 年，剖宫产方式均为子宫下段横切口，患者无合并其他并发症。
1.2 临床表现10 例患者均有停经史，停经天数42-83 天，血β-HCG：10581-6536mIU/L，8 例患者有阴道不规则流血，2 例患者无腹痛，无阴道流血，查B 超发现CSP，10 例患者均通过阴道B 超确诊。
1.3 诊断标准（1）有剖宫产史，宫颈内无妊娠囊；（2）实验室检查尿HCG 阳性或血β-HCG 升高；（3）阴道超声发现宫颈管内无妊胚囊，子宫原手术瘢痕处见呈中低混合回声的胚囊附着，向浆膜面隆起，局部血流丰富；（4）孕囊与膀胱之间子宫壁较薄，一般在0.13-0.35cm；（5）妇科检查可见子宫稍大或正常大小，一般宫颈检查无异常，少数检查发现子宫下部膨大。
1.4 治疗方法：①药物保守治疗：适用于病情稳定，阴道流血不多，绒毛活性不高，切口处包块小的患者。目前多采用甲氨蝶呤联合米非司酮片，天花粉蛋白注射液抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死，血β-HCG 明显下降，必要时行清宫术。②手术治疗：以清除病灶，控制出血为原则。包括：子宫动脉输注MTX 加栓塞术、子宫瘢痕部位病灶楔形切除修补术、全子宫切除术。
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2 结果2.1 药物保守治疗成功8 例：其中采用MTX50-75mgB 超引导下经宫颈囊内注射，联合口服米非司酮50mg q12h *3d，叮嘱患者在服用米非司酮的前后2h 空腹，以便于药物的吸收。血β-HCG下降理想的6 例，另外2 例经上述治疗不理想，予以天花粉蛋白质注射液2.4mg 分两次臀肌注射治疗，复查血β-HCG 明显下降，B超下显示切口包块减少、血供减少达到治疗目的。
2.2 手术治疗2 例：其中1 例患者因药物治疗后阴道流血增多，血β-HCG 不降反而升高，B 超显示孕囊周边血供丰富，而予以行双侧子宫动脉选栓塞后行腹腔镜下子宫下段切口病灶切除修补术，另1 例出现阴道大量流血伴失血性休克而急诊行全子宫切除术，术中及术后病理提示妊娠组织植入浸润子宫肌层。
3 讨论剖宫产子宫切口妊娠是剖宫产术后罕见而危险的妊娠类型，可至致命的大出血或需行子宫切除术，因其妊娠特点常误诊，随着剖宫产的上升趋势，其切口妊娠也有上升趋势，在有剖宫产史的妊娠中超过宫颈妊娠，早期诊断和处理非常重要。
3.1 发病机制 CSP 发病机制目前尚不明确，可能与孕卵运行过快、剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏；受精卵着床，发生底蜕膜缺损；滋养细胞直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁等有关。普遍认为本病病因是各种手术操作所致的内膜损伤，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术等。也可能与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全，内膜间质蜕膜缺陷、切口愈合不良等有关。
3.2 诊断 超声检查是目前CSP 主要的诊断方法。以下几点有助于CSP 早期诊断：①有剖宫产史。②停经后阴道不规则少量流血。
③超声多普勒提示：子宫腔与宫颈管内未见孕囊，可见内膜线；子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块回声；妊娠囊或不均质团块回声与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的境界不清，回声紊乱；彩色多普勒示病变处血流信号丰富，一般呈低速低阻型血流频谱。其次血β-HCG 是判断疗效、随访监测的重要指标。
CSP 患者的血β-HCG 水平与正常妊娠明显差别，与相应的妊娠周数基本相符。
3.3 处理 剖宫产切口妊娠其风险高，妊娠后期严重者，可致子宫破裂，大出血危及生命，多数学者认为明确诊断后应终止妊娠，但不能贸然行人工流产或药物流产，否则会发生大出血，这是因为子宫切口处肌肉菲薄而有瘢痕组织，使子宫收缩力差，且剖宫产时子宫内膜受损，引起子宫内膜间质蜕膜缺陷，胎盘绒毛植入肌层，刮宫时胎盘无法安全剥离，断裂血管不能自然闭合，易发生大出血。
本组8 例采取保守治疗，以杀死胚胎，保留子宫。甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮片联合应用，MTX 可有效杀死胚胎，而米非司酮则能使绒毛和蜕膜组织发生坏死。
剖宫产术后切口妊娠是一种罕见的高危妊娠，随着其发生上升，应引起临床医师的高度重视，早期诊断较为重要，仔细病史询问，可提高诊断率，准确、有经验的B 超检查是确诊的重要手段，根据病情选择合适治疗方案，不应盲目清宫、引产。
参考文献：[1] 丁霞，石钢，杨太珠，张雷. 剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析[J]. 实用妇产科杂志，2013，05（01）：306-308.[2] 郭鹏. 剖宫产后子宫切口妊娠的治疗分析[J]. 当代医学，2013，11（04）：2039-2040.[3] 娄红霞，张艳. 甲氨蝶呤不同途径给药联合米非司酮治疗剖宫产后子宫切口妊娠的疗效观察[J]. 临床合理用药杂志，2012，24（05）：1162-1163.[4] 李青华，张军署，李自瑜. 对35 例子宫切口妊娠临床治疗分析[J]. 中外医疗，2011，20（09）：1022-1023.
论文作者:武咏梅
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/27
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