福建中医药大学附属人民医院 福建福州 350000
【摘 要】目的：探讨脑卒中后吞咽障碍病人有效康复护理方法。方法：对我院符合纳入标准的80例脑卒中导致吞咽困难的患者，随机分为两组，循证组予循证护，对照组予常规护理，比较两组治疗后的疗效、并发症及半年后患者饮食分级情况。结果：经过治疗后，循证组康复总体有效率优于对照组，并发症的发生率低于对照组；半年后随访，循证组可进食普通食物的患者数优于对照组。结论：对脑卒中后吞咽障碍实施循证护理康复的有效率高，并发症发生率少，可进食普通饮食的比例增高，值得推广应用。
【关键词】吞咽障碍；康复；循证护理
循证护理又称实证护理，是受循证医学的影响而产生的护理概念，是以有价值的、可信的科学研究成果为依据，提出问题，寻找实证，将可利用的最适宜的护理研究作为依据。其含义可理解为“护理人员在计划其护理活动的过程中，审慎、准确、明智的应用当前所能获得的最准确的科学证据，并使之与熟练的临床技能和经验相结合，参照患者的愿望和实际情况，以在护理实际中作出符合患者需求的护理决策过程”。它包含了3个要素：科学的研究依据；护士的临床经验和技能；患者的意愿及个人价值。这3个要素必须完美结合，才能为患者提供最佳护理[1]。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌软腭、咽喉、食管括约肌功能受损，不能安全有效的把食物由口送到胃内以取得足够营养和水分的进食困难。由神经系统疾病引起的吞咽障碍称为神经源性吞咽障碍，国内报道脑卒中导致神经源性吞咽障碍的发生率高达62.5%[2]。吞咽障碍常导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等并发症，致使患者病死率升高，住院时间延长[3]。
我科对脑卒中合并吞咽障碍患者进行循证护理，有效提高了患者的吞咽能力，减少了吞咽障碍引起的并发症，改善了患者的生活质量，现报告如下：
1资料和与方法
1.1一般资料
选取本院神经内科2015 年 1 月~2015年 6月收治的80 例脑卒中导致吞咽困难的患者，随机分成循证组和对照组，各40例。循证组中，男性 23 例，女性 17 例；年龄 52～79 岁，平均 63.1 岁；脑梗死 35 例，脑出血5例；吞咽康复介入开始时间为 3 d～1 个月。对照组中，男性 25 例，女性 15 例；年龄 53～75 岁，平均 62.5 岁；脑梗死 33 例，脑出血 7 例；吞咽康复介入开始时间为 3d～1 个月。两组的年龄、性别、病变性质、病情等级状态、平均住院日、既往史、吞咽障碍程度等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2纳入标准：
（1）意识清醒，无失语及认知功能障碍，配合检查及治疗，（2）经头颅CT或MRI影像学检查证实。脑卒中诊断符合1995年全国脑血管病学术会议制订的诊断标准[3]，（3）经吞咽功能评估，洼田氏饮水实验≥３级的患者。吞咽功能评估标准采用洼田饮水试验 [4]，患者坐位饮 30 ml 温开水，观察全部饮完的状况和时间，1分为5 s内饮完，无呛咳、停顿；2分为1次饮完，但超过 5 s或分2次饮完，无呛咳、停顿；3分为能1次饮完，有呛咳；4分为分2次以上饮完，有呛咳；5分为呛咳多次发生，全部饮完有困难。判断标准： 1 分为正常：2 分可疑：3 分轻度异常；4分中度异常；5分为重度异常。
1.3排除标准：
（1）意识障碍等因素导致无法配合治疗或不愿意配合治疗的患者；（2）病情危重，需要入住ICU的患者（3）既往有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺部肿瘤和入院时已存在肺部感染的患者。
1.4护理方案
1.4.1对照组
采用常规方法护理，告知患者吞咽障碍发生的原因，让患者对疾病总体上有一个了解和认识，告知患者即将进行的治疗方法、治疗过程中的注意事项等，对患者进行日常护理，并根据患者恢复情况正确指导其锻炼。
1.4.1循证组
实施循证护理，评估患者，了解患者心理波动情况，并根据患者的吞咽障碍的不同程度给予相对应的护理及康复指导，具体如下：1、饮水实验重度异常的患者尽早给以留置鼻饲管，予鼻饲护理，以防止肺炎的发生，并保证能量的摄入。同时有针对性的开展口咽部肌群功能训练。训练 2 周后，待病人吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练。2、对于饮水实验中度异常的患者进行摄食训练。在每次进食前先进行咽部冷刺激和空吞咽训练，观察喉结运动，确定有吞咽功能后才可进食。在对患者进行摄食训练同时还要指导患者进行咽部冷刺激以有效的强化吞咽反射。3、对于饮水实验轻度异常的患者① 鼓励患者有意识地练习咀嚼及吞咽的动作，以训练舌头、口周肌肉和咽肌功能；可滴入少量液体至患者口腔，促使其做吞咽动作；让患者用吸管吸吮液体，练习吞咽功能。②患者初步具备吞咽能力后，可用小勺将食物送至患者口腔健侧舌根处，以利于患者的吞咽；患者应小口进食，每次都应确认口腔内无残留食物后方可进食第二口；逐步训练和培养患者的进食技巧。如果患者存在心理问题，在此基础上还要做好心理护理。
1.5观察指标
两组患者的康复疗效判定，治疗后并发症情况，随访半年后进食情况。
1.6疗效判定
康复的疗效评价采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准 [5]：① 治愈：饮水呛咳、吞咽障碍困难症状消失，饮水试验和藤岛一郎吞咽疗效评价正常；② 好转：饮水、吃饭偶有呛咳，需时较正常延长，饮水试验降低 2 分，或藤岛一郎吞咽疗效评价提高 3 级以上：③ 无效：经过治疗，饮水呛咳、吞咽障碍困难症状改善不显著，饮水试验降低 ＜2 分，或藤岛一郎吞咽疗效评价提高 ≥3 级。
1.7统计学方法
采用统计软件spss16.0进行统计分析，计数资料采用百分比表示，用χ2检验；以P<0.05为统计学有意义。
2结果
2.1两组疗效比较（见表1）
注：两组患者治疗前后饮食分级情况对比，循证组可进食普通食物的患者所占比例明显高于对照组。
3讨论
近些年来我国心脑血管疾病的发生率也逐渐升高，脑卒中是高发的心脑血管疾病之一[6]。随着人们生活水平的提高人们对医疗水平的要求不仅仅是提高生存率，还要要求提高患者的生活质量。本研究采用循证护理，护理后患者的吞咽能力并发症的发生率及饮食分级情况对比都优于对照组，提高护理质量，提高患者的生活质量。患者在入院后即实施循证护理，护理人员谨慎的对患者的情况进行评估、分析，为患者制度、实施最佳的护理方案。护理人员从被动变为主动，通过对患者的自身情况进行评估，以预防和快速处理为主要护理方式[7]。针对吞咽障碍的严重程度，实施不同的康复护理训练方法，循序渐进，循证的康复护理可以有效防止患者误吸、吸入性肺炎等并发症。同时，做好心理护理是康复护理成功的基础和保证。患者在出现吞咽障碍的一般都有不同程度的肢体瘫痪或失语、语言不清等症状，况且吞咽障碍的康复的周期较长，容易使患者出现烦躁、易怒和抑郁等现象，有些患者甚至出现拒食现象，影响患者的生活质量，使脑卒中的死亡率上升。因此，我们在进行吞咽障碍康复护理时，加强患者的心理护理，了解患者的思想顾虑，减轻其心理负担。
循证护理是新的一种护理工作模式，它是将个人的临床工作经验与资料所获取的证据相结合，为护理决策提供了充分的依据。循证护理对急性脑卒中吞咽障碍病人施行以吞咽训练为中心的康复护理，可使绝大部分病人吞咽功能改善，减少并发症，恢复经口进食，使病人精神状态和营养状况得到改善，自理能力及生存质量提高，减轻了家属及社会的负担。
参考文献：
[1] 朱立君，刘晓婷.脑卒中患者循证护理现状分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2016，22（3）：60-62.
[2] 孙伟平.115 例急性脑卒中患者标准吞咽功能障碍评估 [J].中国康复理论与实践，2006，12（4）： 282-284.
[3] 全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[ J].中华神经学杂志，1996，29（6）∶379.
[4] 燕铁斌.康复护理学 [M].北京：人民卫生出版社，2012：103.
[5] 藤岛一郎，大熊るリほか.假性球麻痹による咽下障害 とリハどリテ -シヨニ [ J].神經内科，1997，47（1）： 32 -39.
[6] 俞爱红，袁婉欢，谢玉.循证护理在脑卒中失语症患者早期康复护 理中的应用[J].护理实践与研究，2011，8（10）：27-28.
[7] 董丽.循证护理在脑卒中患者肢体早期康复中的应用[ J].济宁医学院学报，2010，33（5）：343-345.
作者简介：
张秀锦，本科，护师，13705044469，zhxiujin950@sina.com。
论文作者:张秀锦
论文发表刊物:《航空军医》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/21
标签：患者论文; 障碍论文; 脑卒中论文; 饮水论文; 并发症论文; 疗效论文; 情况论文; 《航空军医》2016年第19期论文;