（西安市第四医院麻醉科 陕西 西安 710004）
【摘 要】目的：评价老年患者颈部手术在颈丛阻滞下右美托咪啶镇静对呼吸与血流动力学的影响为老年患者安全、有效、个体化镇静提供有关证据。方法：拟在颈丛阻滞下行甲状腺次全切手术的甲状腺瘤或甲状腺肿切除术患者90例，年龄60-72岁，ASAⅠ～Ⅱ级患者，随机分为两组:每组45 例,右美托咪啶组( D 组) 和咪达唑仑组( M 组)，患侧瘤体较大侧行颈深丛神经阻滞，健侧或瘤体较小侧行颈浅丛神经阻滞。颈深丛神经阻滞采用C4 横突穿刺，局麻药物为1%利多卡因+ 0.375%罗哌卡因，颈深丛注射麻醉药12 mL，颈浅丛注射麻醉药8 mL，以针刺C3～C4 区域时皮肤无痛觉为阻滞满意。D 组: 右美托咪啶负荷量0.4μg /kg 泵注10 min 后以0.3-0.6μg·kg－ 1·h－ 1 维持。 M 组: 咪达唑仑先给予负荷量0.03-0.04mg/kg，泵注10 min， 0.04-0.05mg·kg-1·h－ 1维持，术中维持Ramsay 镇静评分3-4分。术中监测；平均动脉压( MAP)、心率( HR)、血氧饱和度( SpO2)、呼吸频率( RR)、呼气末二氧化碳分压( PETCO2) 、脑电双频指数( BIS) 和镇静评分。结果：两组患者一般资料无统计学差异，手术开始时Ramsay 评分均达3 ～ 4分，但D 组BIS 明显低于M 组。M 组RR 较术前和D 组明显减慢，PETCO2升高( P ＜ 0. 05) ，且因呼吸抑制需要处理的例数明显多于D 组( P ＜ 0. 05) 。D 组HR 明显低于M 组及术前( P ＜ 0. 05) ，而血压维持较M 组平稳( P ＜ 0. 05) 。M 组发生多语躁动例数明显多于D 组( P ＜ 0. 05) 。结论：右旋美托咪啶能显著改善老年患者的镇静程度，提供更加理想的镇静效果，降低BIS值，能明显减慢心率、降低血压，使呼吸循环更稳定。泵注右旋美托咪啶用于颈丛阻滞下甲状腺手术可有效抑制患者心血管反应，无明显呼吸抑制，具有良好镇静、镇痛、辅助局麻的效果。
【关键词】老年患者；颈丛阻滞；右美托咪啶；颈部手术；镇静
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0135-01
咪达唑仑注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，对低血容量患者尤其显著；咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效应的延长，并延长机械通气时间（1）。右美托咪啶为近年来用于临床的新型α2 肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，对呼吸影响小，用于阻滞麻醉的辅助镇静显示了较好的效果(2)。
1 方法:
统计学处理 采用SPSS 15.0 进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(-x ± s)表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用 X2 检验，P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组一般资料及手术时间比较见表 1 ，患者一般资料及手术时间比较，差异无统计学意义( P ＞0. 05) 。镇静
效果见表 2 ，于手术开始时两组Ramsay 评分均达3 - 4分。术中维持相同镇静深度时，D 组BIS 明显低于M 组( P ＜ 0. 05) ，所有患者均安静配合完成手术，M 组有 9 例因术中因手术牵拉刺激气管，出现多语/躁动，需要增加咪唑安定用量，使Ramsay 评分达 5 分方可保证手术进行;呼吸循环的变化及不良事件的发生。
3 讨论
麻醉患者由于受到手术环境手术操作刺激容易产生紧张、躁动、情绪不安，老年人由于退行性病变, 其身体各系统功能的适应性明显减低,因此在术中对老年患者安全、有效、个体化实施适当的镇静尤为重要。右美托咪啶系肾上腺素受体α2激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，并以剂量依赖的方式产生遗忘作用(3)。其镇静作用的特征是患者表现安静而容易被唤醒，患者血流动力学稳定，无呼吸抑制在镇静镇痛的同时能维持循环呼吸的平稳，能使手术患者更好的合作(4)。研究认为α2 肾上腺素受体激动剂右美托咪啶的镇静催眠作用是由中枢α2 肾上腺素受体介导(5)。本研究还发现在维持相同的镇静Ramsay评分时，手术开始后处于各个分值的患者例数间无统计学差异， 表明两种药物在手术开始后使患者镇静方面的作用效果基本一致。在镇静后30min，咪唑安定组患者的镇静深度要明显低于麻醉前和右美托咪啶组， 右美托咪啶组患者的镇静深度为Ramsay评分4 分，在整个镇静过程中都未发生明显变化， 说明右美托咪啶的镇静效果略强于咪唑安定镇静。咪唑安定和右美托咪啶的清除半衰期近似，分别为2.4±0.8h 和约2h（6）。D 组镇静期间BIS 值低于M 组，其原因为: BIS 值仅反映大脑皮层的抑制情况，并不能准确地反映意识状态(7)。可能由于咪达唑仑和右美托咪啶产生镇静作用的部位和机制不同，咪唑安定影响中枢神经膜离子通道的活性，通过调节氯离子(Cl-)通道的开放频次来控制神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的效应，从而发挥其药理作用(8)；右美托咪啶具有良好的镇痛效果，而咪唑安定则没有(8)；以及右美托咪啶在低剂量时即具有良好的抗焦虑功能等(9)。本研究中右美托咪啶负荷量0. 4 μg /kg 泵入10 min 时，有 4 例出现一过性的SpO2 ＜ 90%，未给予特殊处理即自行恢复。而 M 组在给予负荷量后RR减慢PETCO2升高，呼吸抑制和低氧血症的例数明显多于D 组。这表明右美托咪啶为手术提供满意镇静条件的同时，在维持老年患者呼吸功能上有明显的优势。文献报道右美托咪啶对血流动力学的影响受剂量和给药速度的影响。而本研究中右美托咪啶负荷量相对较少，血管收缩作用轻微，术中血流动力学平稳。M 组有较多患者发生低血压，这主要是由于咪达唑仑虽能提供与右美托咪啶相同的镇静评分，但患者的合作性差，部分患者需要更深的镇静才能满足手术的要求，因而咪达唑仑用量加大，导致更大程度的循环功能抑制。右美托咪啶可引起 HR 减慢，在用药的开始阶段与短暂的升高血压反射性地降低 HR 有关，而后续的减慢 HR 的作用是其中枢镇静和抗交感效应的综合结果。考虑老年人的生理特点，以及右美托咪啶在低剂量时即具有良好的抗焦虑功能(9)等本研究以小剂量( 0. 4 μg /kg) 输注10 min，结果显示未引起明显心动过缓，但术中维持阶段仍有9例患者HR 曾低于45 次/min 需要药物干预。因此，对术前心动过缓或合并心脏传导阻滞的患者不建议使用。综上所述，以负荷量0.4μg /kg 后以0.3-0.6μg·kg－ 1·h－ 1持续静脉泵注右美托咪啶，本研究中在提供相同镇静条件下，右美托咪啶对呼吸的影响小，血流动力学更加稳定，但应警惕导致心动过缓的不良作用。镇静深度和稳定性方面均强于咪唑安定组，且具有抗焦虑功能，因此，臂丛麻醉手术中右美托咪啶是一种较为理想的镇静药物。可为颈丛阻滞下行甲状腺次全切或全切手术的甲状腺瘤或甲状腺肿患者的老年患者提供满意的镇静。
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论文作者:郑凌,赵蔚
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/21
标签：患者论文; 手术论文; 咪唑论文; 呼吸论文; 负荷量论文; 作用论文; 统计学论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;