蔺以楼 云南省保山武警医院 678000
【摘 要】目的：探讨视网膜静脉阻塞（RVO） 黄斑水肿患者的临床治疗措施。方法：我科收治42例 RVO黄斑水肿患者，采用综合的治疗措施，对临床资料进行回顾性分析。结果：本组42例患者中显著改善21例、17例改善、4例无效。结论：视网膜静脉阻塞黄斑水肿以激光、球后注射曲安奈德为主的综合治疗措施效果显著，可有效改善患者的临床症状及视功能，值得临床推广。
【关键词】视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；治疗；
【中图分类号】R774.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-0-01
RVO在致盲的眼底疾病中仅次于糖尿病视网膜病变而居于第二位[1]。RVO是一种以视网膜静脉迂曲扩张，沿受累静脉有出血、视网膜水肿、渗出为临床特征的危害视力的常见视网膜血管性疾病。目前RVO的治疗方法主要有药物、激光及手术治疗。我科于2014年2月～2015年5月收治RVO黄斑水肿患者42例，现报道如下。
1. 资料和方法
1.1 临床资料 本组42例患者中，男19例，女23例；年龄57～78岁，平均60.5岁；病程1～5周，平均2.6周；右眼18例，左眼24例；所有患者治疗前经视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜、荧光素眼底血管造影（FFA）检查、OCT检查确定诊断RVO伴黄斑水肿；23例为中央静脉阻塞，19例为分支静脉阻塞。
1.2治疗 ⑴全身治疗：控制高血压、高血酯、糖尿病、血液情况和感染病灶等均应给予相应治疗；⑵抗凝治疗：使用抗血小板聚集物，如阿司匹林，一日1次，饭后服50～75mg。潘生丁25～50mg，一日3次，口服；⑶活血化瘀中药：血塞通0.4加入0.9%生理盐250ml中静滴，每日1次，15天为1个疗程，停药3-7天后可进行第2个疗程，连续治疗2-3个疗程；⑷消除水肿：迈之灵03g/次，每日两次饭后服用，20天一疗程，连续两个疗程；⑸球后注射：注射曲安奈德混悬液40 mg；⑹光凝治疗：球后注射2周后局部光凝与播散性光凝治疗。治疗后分别于1、3、6个月复查视力、眼底、FFA、OCT，观察黄斑水肿程度及视力变化。
1.3疗效判定 按照国际标准视力表评价治疗效果：①显著改善：视力明显提高多于3行，FFA检查可见视网膜无渗漏，水肿、出血、渗血情况吸收良好；OCT显示可见黄斑视网膜中心厚度（CRT）正常，视网膜色素上皮（RPE）未受损，无出血或渗血发生；②改善：视力提高1-3行，FFA检查视网膜有局限性渗漏，有少量出血，经OCT检查黄斑视网膜中心厚度有所下降，视网膜层间无出血或有少量渗血出现；③无效：视力水平无明显变化或下降，FFA检查以及OCT检查结果均无明显变化，或病情有所加重[2]。
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2结果
42例患者中显著改善21例、17例改善、4例无效，总有效率90.5%。
3讨论
RVO属于视网膜血管性疾病中最为常见的一种疾病，病因较为复杂，与动脉硬化、高血压、糖尿病、血液高黏度及血液动力学异常等多种因素密切相关[3]。RVO最终导致视网膜的中央静脉或者是其他的分支静脉出现阻塞情况，使得患者视网膜的静脉出现迂曲扩张现象，从而视网膜最终出现渗出、出血以及水肿等特征情况，该疾病到目前为止，还没有出现特效药物治疗方式[4]。RVO主要发病机制为视网膜出血及黄斑水肿，导致患者出现视力障碍，在疾病晚期可出现视网膜新血管，严重者可致盲。黄斑囊样水肿（CME）是RVO最常见的并发症，是本病视力减退的主要原因之一，长期黄斑囊样变性，造成视功能永久性损害，因此，RVO的治疗关键在于尽早消除CME。激光光凝能减少毛细血管渗漏，特别是阻止渗漏液进入黄斑部引起囊样水肿：光凝无灌注区，可预防新生血管形成或封闭已形成的新生血管，以减少出血及出血进入玻璃体的机会。激光光凝对本病治疗的机理在于光凝破坏了视网膜色素上皮层的屏障功能，视网膜神经上皮层与脉络膜之间产生交通径路，使病理产物排入脉络膜循环中去；光凝毁坏了病变区内仍然存活的视网膜组织，从而减少组织缺氧状态，并减轻视网膜血管的病理性反应，光凝直接作用于血管壁渗透性趋向正常。为了确保激光效果，在激光治疗过程中应做到：①争取患者的配合，应向患者讲明，激光治疗的主要目的是阻止病情发展，预防并发症，保护视功能；②在激光光凝治疗时，要灵活调节激光参数，确保激光效果，光凝中防止激光点过密或重叠，尽量避免激光的不良反应；③对近黄斑中心凹处光凝时，应特别小心，避免因患者眼球转动时，误伤黄斑中心凹；④光凝治疗结束后嘱患者要定期复查眼底以及FFA检查，必要时补充光凝。水肿减轻时再光凝。但对于那些阻塞重，特别是缺血型的病例，出血水肿吸收缓慢，累及黄斑部的吸收更难，往往产生囊样水肿，而且长时间视网膜血液循环障碍造成的黄斑缺血是不可逆的。通过本组患者的治疗，认为激光治疗的时机是发病后观察2-3个月内，视力不见好转或有恶化倾向，眼底出血水肿不减轻且已波及黄斑区；眼底棉绒斑多，病变区动脉很细，静脉扩张呈不均匀状态，FFA显示无灌注区面积＞4PD或已有新生血管则应立即进行光凝。曲安奈德（TA）的作用机制[5-6］：近年来前列腺素等炎症介质在黄斑水肿发病中的作用逐渐引起重视，而TA可抑制花生四烯酸和前列环素的生成，减少血管内皮生长因子的生成。因此，减少血-视网膜屏障的破坏，减轻眼组织细胞的免疫反应，降低炎症血管的渗透性，降低视网膜内皮系统消除颗粒性抗原或变形细胞的作用，它对于眼组织有很强的抗炎作用及减轻效应期的免疫性炎症反应，从而用来治疗各种病变所致的黄斑水肿。另外，阿司匹林肠溶片抗血小板凝集剂，有比较持久的抗血小板凝集作用。潘生丁可抑制血小板的释放反应，从而减少其聚集。中药血塞通可扩张血管，抑制血小板聚集，降低毛细血管通透性，改善微循环。迈之灵是由马栗数籽提取的主要成分为tot皂苷素，治疗静脉疾病及静脉性水肿特效药物。
由此可见，对RVO引起的黄斑囊样水肿采用以激光、球后注射曲安奈德为主的综合治疗措施，加速了黄斑出血和水肿的吸收，改善了视力及视功能，取得了很好的治疗效果。
参考文献：
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[6]徐海峰，董晓光，王伟，等.玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿[J].中华眼底病杂志，2005，21（4）：205-208.
论文作者:蔺以楼
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/25
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