【摘要】王氏清暑益气汤 出自《温热经纬》，有清暑益气之功用，主治夏月暑热内盛，气阴两伤证，阮诗玮教授将其方辨证施治于暑月慢性肾脏病，取得了较好在疗效。
【关键词】阮诗玮 临床应用 王氏清暑益气汤
【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）35-0370-02
慢性肾脏病（CKD）历代中医学文献中并无这明确命名定义，中医断诊主要通过临床症状来进行概括。由于CKD临床症状繁多，病机错综复杂。且证型虚实夹杂，通常将其归属于中医水肿、尿浊、虚劳、癃闭、关格等范畴。先贤对CKD病因病机认识也各持一词，朱丹溪以“痰邪”立论；李东垣以“热邪”为据；张元素且常以“风药”治肾湿；张介宾则认为肾乃先天，故有“酒色伤肾，情欲伤精”之说，但历代名家均以邪实立论者居多。近代也有医家提出“瘀浊”之说，瘀通指瘀血，浊则泛指湿邪、痰浊、水饮。亦有医家湿瘀立论，肾纳气虚，湿邪化热，共进为瘀。肾气虚乃为病夙根，致瘀为病之顽逆。阮诗玮教授认为该病主要病机理多为本虚标实、虚实夹杂。病位不外乎脾肾，治疗应从虚、浊、瘀、毒四大病机着手，以脾胃失养虚衰、肾水浊毒淤滞为本病之关键。
阮教授认为慢性肾脏病临床表现冗多，且多错综难辨，但临床不外脾肾为主，多以肾纳气虚或由他脏之病，久病累肾，而致肾失司调、瘀浊内阻，累及他脏的虚实夹杂的病证。本虚即气、血、阴、阳俱虚；邪实则多责表邪、瘀血、湿浊，疫毒。在临床用药治疗上多以扶正为要兼祛邪，抑或祛邪为主兼少许补虚，或通补兼施，截病断邪，以冀治根。阮师暑月用方施药常参合“六看”系统分析，根据患者病情需要主张：一看天（天气情况、五运六气）、二看地（地理环境、水土方宜）、三看时（时令季节）、四看人（体质禀赋、心理状况）、五看病（包括中医的病和西医的病）、六看症（四诊症候），从而治疗并改善慢性肾脏病患者临床症状，收效颇奇。
王氏清暑益气汤 出自清代名医王孟英之《温热经纬》一书，王氏自幼摭拾群书，研读历代医家经典，条分缕析，其主张批判质疑中寻求传承，传承中仍需批判，故其又自拟一方重名曰为清暑益气汤，其以“夏暑多始阳明”，“暑湿多起手太阴”立论。标以暑乃天之刚气,纯阳无阴,其性炽烈，燔火以焱金水，继而多易伤津耗气，腠理开泄而汗出，使得津伤气耗更重。症现身热烦渴，溺赤汗馊,脉虽浮但一派虚象。法当以清暑邪、益中气，养阴液，扶固正。辨证上应清暑退热,益气生津并进，故方清暑益气汤,其意在此。王曰：“暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手而效。”此方为夏月暑热内盛、气阴两伤而被受暑邪引起的温病范畴良方。方选西洋参、麦冬、黄连、知母、石斛、竹叶、荷梗、粳米、西瓜翠衣、甘草等药组成。方中清热解暑和益气生津之品共剂合参,不忘坚固培土，其中西洋参益气养阴,合西瓜翠衣解暑清热、消烦止渴共为君，知母、石斛、麦冬皆为养阴清热生津之品，以增洋参清热之效共为臣；黄连其性苦寒,功泻无名火,以增解热祛暑之效;荷梗去清暑湿而不燥；竹叶甘淡渗透,除烦通利为佐，甘草、粳米皆和中效为使。诸子共进使暑邪得清,气津得复,其症自除，又一解为：“长暑通心,黄连为君泄心经热;西瓜翠衣、荷梗清热祛暑为臣;方中西洋参、粳米、甘草益气，以解暑邪耗气伤阴;麦冬、石斛、知母养阴生津共效为佐;竹叶清热渗透,利水通淋而暑邪自去,可谓之引。此方选药圭臬，功能清热除邪、泻火祛暑，益气生津，清暑热而益元气，但若暑中挟湿，则法当裁化变之。
闽都暑月多湿温，长夏多暑邪，阮教授暑月治疗慢性肾脏病多以王氏清暑益气汤为基础方，在临床辨证的基础上四诊合参并根据经验加以裁化，更突显疗效。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆他常年临床参悟用药细节，斟酌选药、慎用入方。其主张根据临证变化和需求选择为主导，反对生搬硬套，照本宣科式的中医，五行学说中亦指出，“亢则害，承乃制”，“制则生化”这一理念对中医临床治疗主导思想起到了至关的作用。如西洋参虽养阴益气，但时邪入暑月，恐补益太过而盖暑邪，故常易清益之品太子参，意在补气养阴之时而不惘故邪恋，但素体正虚者则易为西党参以补中纳气；阴亏伤甚者则易为明党参，更效补阴之力。淮山药，其味甘，性平；归脾、肺、肾三经，功治生津益肺、补土养胃、补肾固精，临床粳米常易淮山以兼诸脏。荷梗、荷叶二者属一品而来，皆能清暑祛邪，但荷梗重宽中理气，中暑头昏，胸闷，气滞等当用，荷叶善清长夏之暑邪，又能升发脾阳，对治疗暑热泄泻甚效，临床上常根据临证不同而区别应用。
缘于慢性肾脏病，症状繁杂，阮教授临床辩证论治，阴虚亏耗舌质红赤裂痕者，重生石膏、生地黄、天门冬、北沙参等养阴之品；湿热壅盛舌红苔黄厚腻者常去滋腻盖邪之品易滑石粉、棉茵陈、白豆蔻、佩兰叶以清褪舌苔奏效；兼有表邪证者常合桑菊饮、银翘散、竹叶清暑汤、新加香薷饮等暑月良方加减；咽痒痛属热毒盛者加射干花、山豆根、木蝴蝶、浙玄参；表虚恶风汗多者常合玉屏风散加减；若暑气仍较著者，多加六一散或鸡苏散利尿使暑气得小溲出。暑月咳嗽多责暑热湿伤蕴肺而郁不得出，肺失肃降而咳嗽声声，以紫苏梗、苦杏仁、煮半夏、广陈皮等燥肺化痰止咳；若痰多色黄结团者，常佐以川贝母、桑白皮、海浮石、津桔梗等清化热痰之品共进。伴气促胸闷者常与瓜蒌薤白半夏汤合参加减。长暑常有卧石露天而寐之人，常现四肢痹痛，多责暑温湿邪逾里而至痹痛，法多清热利尿的基础上佐冬桑枝、忍冬藤、豨莶草、海风藤等宣痹止痛，此在临床上亦有明显降尿酸之功效。夏令时节晚间多聚食厚腻而至脾伤胃滞、腹胀泄泻者，舌苔多厚腻，多以广藿香、佩兰叶、白豆蔻、川厚朴芳香化湿以醒脾神；恶心欲呕属湿邪困脾者常加广木香、缩砂仁、范志曲、干竹茹等。暑月常蚊虫滋扰，身痒且素体属湿热者常合五味消毒丹加减佐川白芷、白鲜皮、地肤子、土茯苓清热止痒。常见小便拘急频数、艰涩点滴难出，热淋者多以瞿麦、萹蓄、车前子、萆薢等。石淋者多合黄郁金、海金沙、鸡内金、金钱草。血淋血热妄行者常去方中气药，以防盗伐格血，法应加生地黄、大、小蓟草、川茜草、硬紫草等凉血止血之品。下肢水肿难消者常配泽泻、车前草利尿消肿;亦常以三妙、四妙散佐宣木瓜收湿消肿。腰酸负累者常以桑寄生、刘寄奴、川续断、七粒扣宣通活络，眩晕者多属肝木抑郁，亢者常加夏枯草、杭菊花、双钩藤;夜寐欠安者常加合欢皮、夜交藤、柏子仁、酸枣仁安神助眠;大便不通者常加川大黄、元明粉、全当归、火麻仁;妇科带下色黄属湿热者常加椿根皮、鸡冠花、吊竹梅、土茯苓;视物模糊者常加谷精草、决明子、木贼草、杭菊花。在辨证主方的基础上加减运用，常能提高临床疗效。血肌酐高者常加六月雪、川大黄、京丹参、生黄芪;患者多饮多食证属消渴病者常配以马齿苋、上已菜、白僵蚕、甘枸杞等清消之品。阮师临床精辩慎药加减每获奇效。
验案举隅：
一、郑青，男，32岁 2012年 7月初诊
患者诉近日寐浅纳差，人虚气懒，口腔易破溃，口苦口干较明显，腰酸症状较前好转，但动辄汗出，不易止。小便色黄，无明显泡沫。望其舌质红苔薄黄，脉虽弦无力。处方：西党参15g 毛知母6g 麦门冬6g 粉甘草3g 蜜枣仁10g 地骨皮6g 生黄芪15g 山栀子6g 淡竹叶6g干荷梗6g 夜交藤15g 川黄连3g 药七剂后，气虚无力感渐消，口溃亦合，寐亦较前安，脉复沉弦，故再药7剂，症安。
按语郑青，左，三十有二，腰酸数年，近动辄汗出不易止，时觉口干舌燥，日口腔破溃数处，寐浅纳差，遂来就诊。阮教授诊其脉后诸脉虚沉，关稍弦，舌红苔薄黄，均为阴虚火旺之象，故寐难口溃，然虑其平素妄行，用药不易过于苦寒滋腻，故行荷梗、国老兼少许。
二、江梦宁，女，7岁 2012年 7月初诊
患母代诉，患儿近日中暑，偶咳黄痰，喉咙较痛，吞咽有异物感，皮肤感痒热，自觉体温稍高，但测正常。患儿夜间睡觉易磨牙，辗转。小便淡绿色，大便可。舌质红苔薄黄，脉稍沉。处方：六一散15g 西瓜翠衣30g 金银花15g 龙舌草15g 薄蝉衣3g 牛蒡子12g 白通草3g 鱼腥草15g 青连翘15g 射干12g 白扁豆12g 赤小豆12g 药七剂，外感症状好转，咽痛亦消，仍少许黄痰，故上药加浙贝9g再进，得愈。
按：江梦宁，童，尿浊数年，然阮教授用药顾其标，守其本，亦得良效。日前小儿见风受凉，暑气侵肺，喉间痒，但并无重视，喉间痒亦转痛，吞物困难，且自觉烦热难安，夜间易辗转反侧，均为暑邪入里之象。如稍怠慢，恐防有变。故阮师即下疏风清热，解毒利咽之品先进，望其邪祛正安。又加扁豆四钱以扶正防清泻之品伤伐。
论文作者:林润立
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
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