范丽琪 王丽琴
(第三军医大学第三附属医院眼科手术室 重庆 400042)
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0140-02
神经纤维瘤是周围神经的一种良性肿瘤，来源于神经鞘细胞和神经结缔组织的鞘细胞，可发生于周围神经的任何部位，多见于躯干、四肢、头颈皮肤及皮下组织[1]，尤其是巨大的神经纤维瘤，因血供丰富，手术难度高，并发症多，对术中护理配合要求也提高。因此完善的护理配合是手术顺利进行的保障。我科于2014年10月收治一例眼眶巨大神经纤维瘤复发的患者，在我科专科手术室进行手术，成功切除瘤体，患者康复出院，现将手术的配合报道如下。
1.资料
1.1临床资料 患者，男，63岁，以“右眼眶巨大肿块反复发作十年”收入院，查体右侧眼眶及颧面部可见一巨型连体实质包块，大小约16cm×8cm×8cm，上缘达眉弓上3cm,内侧缘跨过鼻中隔达左眼内眦，下缘与鼻翼平齐，外侧缘延伸到发髻处，肿块表面可见大小约6cm×6cm×2cm的坏死灶，有黄绿色脓液，有恶臭味。右眼球组织窥不明。左眼视力0.8。头面部查见多发实质肿块与眼部瘤体基本相同，全身可见多发结节，未见色素沉着。
1.2手术方法 全麻下行右眼眶肿瘤切除+眼睑成形术，常规消毒铺巾，自肿瘤上方距溃疡面1cm处弧形切开瘤体表面皮肤，钝性及锐性分离皮肤与瘤体，电凝及结扎止血。分别向鼻侧、颞侧及下方切开皮肤，剥离肿瘤直至眶骨面，肿瘤在眶上缘及外上方粘连紧密，与骨膜分界不清，将骨膜与瘤体切除，完整摘除肿瘤。将内外眦对位缝合至眶内外缘相应解剖位置的骨膜上，与对侧眼平行，将内眦部剪除部分上睑组织，与下睑长度相当，将上睑轮匝肌与眶上缘骨膜及额部轮匝肌对位缝合，修补破损球结膜并作上穹窿结膜囊成形术。剪除多余眼睑皮肤，分层缝合皮下组织及皮肤。于颞侧皮肤切口处留置引流条，涂典必舒眼膏，加压包扎术眼。术中出血1000ml,输400ml红细胞。瘤体送病检，病检诊断：神经纤维瘤。
2.术前准备
2.1术前讨论 由我科和颌面外科、脑外科组织术前讨论，制定手术方案，讨论手术细节。预计手术中出现的风险及应对措施，眼科手术室经管的巡回、洗手护士参加术前讨论，熟悉手术过程，备好仪器用物，做好术中突发状况的应急预案。
2.2患者入院后取溃疡面培养+药敏，提示金黄色葡萄球菌、肠球菌生长，根据药敏报告选用抗生素对症治疗。每日用双氧水冲洗，局部用30%高渗盐水湿敷处理，减轻肿物炎症反应，处理一周后再行手术。
2.3给予营养支持，进食高营养食物，提高患者对手术的耐受力。
2.4备血：交叉合血800ml。
2.5皮肤准备：患者为男性，术前将头发全部剃除，方便术中消毒及术后的包扎，术前一日用温水洗净。
2.6 心理护理：患者瘤体巨大，严重影响外观，因而患者自卑，对手术期望值大但又惧怕手术。护理组应给与舒适护理[2]，心理护理，用通俗的语言为患者讲解手术的流程，增加患者的信心，提高配合度。
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2.7器械准备 普通器械：眼睑拉钩×2、斜视钩×2，眼科线剪、组织剪，眼科有齿镊×2、无齿镊×2，眼科弯镊，刀柄，眼科普通针持，显微针持，显微有齿镊、无齿镊，显微角膜剪，脑压板×4，甲状腺拉钩×2，扁桃剥离子，扁桃剪，组织剪，艾利氏钳×4，金属吸引器头×2，骨膜剥离子，刮匙备用器械：三关节咬骨钳、骨凿、骨刀、骨锤、老虎钳、头皮夹钳。
2.8物品准备 双极电凝、电刀、动力系统、中心负压吸引器、骨蜡、止血海绵、无损伤缝合线(0/4、0/5、0/6、0/1)、弹力绷带、开眶手术敷料包、导尿包、输液器、输血器、温盐水、大纱布、棉垫、脑棉片。
3.术中配合
3.1术中巡回配合
⑴将手术中所需器械高温高压消毒，备齐用物。⑵查对患者信息后将患者接入手术间，置患者平卧于手术床，头下垫硅胶头圈，防止晃动。将电刀的电极贴于右大腿外侧，患者四肢用压手单固定，暴露静脉输液处。⑶打开消毒敷料包，添加5%聚维酮碘。⑷打开手术敷料包，添加手套、一次性负压吸引管、双极电凝、电刀头。⑸配合麻醉医生进行全身麻醉，待插管完毕再取下覆盖瘤体的纱布。给健眼涂金霉素眼膏，贴保护膜。协助一助用5%聚维酮碘对手术区进行严格消毒，铺巾。⑹连接电刀、双极电凝、负压吸引管、动力系统，测试，脚踏放置于主刀医师习惯用侧的脚下。⑺术中牵拉引起眼心反射，随时关注心率情况，若出现心率波动及时提醒主刀医生、麻醉医生。⑻根据术中需要添加骨蜡，止血海绵，无损伤缝合线。⑼在瘤体快切割完毕时备好温盐水，准备进行大面积的压迫止血处理。⑽采用一次性负压吸引瓶，记录出血量，出血超过200ml、400ml时汇报麻醉医生及主刀医生，联系输血科备血。⑾为患者输血时严格双人查对，做好记录。⑿术毕配合医生为患者用弹力绷带加压包扎，保护好引流条。待患者清醒后送回病房，与病区经管护士做好交接。
3.2洗手配合：
⑴因瘤体巨大，消毒范围为全面部及瘤体周围10公分的头部皮肤，严格外科手消毒后穿好手术衣，协助第一助手铺巾，本例手术采用脑外科的铺巾方法：将双层治疗巾包头，下层（130×110cm）铺于患者头下，上层（40×30cm）包裹头部，巾钳固定。四张治疗巾(40×30cm)按下左右上的顺序铺于术区四周，巾钳固定。中单（180×110cm）横铺于患者颈胸部，中单（180×110cm）包围头部，巾钳固定，另一中单（180×110cm）横铺于颈胸部，大洞单（130×110cm）铺于手术区。治疗巾（40×30cm）对折后斜置于患侧头部，巾钳固定，用于放置电凝头电刀头。⑵协助巡回护士连接双极电凝、电刀、负压吸引管、动力系统，线路用巾钳固定，防止滑脱。⑶将金属吸引头连接到吸引管上，测试正常后用巾钳固定。⑷将加上台的器械整理，按主刀医生设计的手术流程顺序排放，所有的止血钳放于一侧，方便拿取。⑸用12×16的圆针穿好0/1的缝线夹于持针器上，备用。⑹将骨蜡剪为1×1cm的小块，用拇指与食指反复揉捏，软化后交与主刀医生使用。⑺脑棉片需浸湿生理盐水拧干后使用，在加到手术台上后、关切口前、手 术结束时均应清点数目并记录。
4.术后护理
4.1严密监测患者的生命体征、意识情况，记录24h出入量。
4.2术后妥善固定负压引流管，避免管道扭曲、脱落[3]，严密观察引流物性质、颜色、量，若术后引流出大量流动鲜血，即时汇报经管医生，配合止血处理。
4.3患者麻醉完全清醒后可采取半卧位，减轻头面部水肿。
4.4因伤口大，术中牵拉和术后的压迫，患者疼痛感明显，可于手术结束后佩戴镇痛泵减轻疼痛，利于伤口恢复
5.讨论
5.1手术室护士必须参加术前讨论，熟悉手术设计及可能的并发症，准备好所需仪器设备和用物
5.2 因瘤体巨大且深，因此本例手术采用脑外科的铺巾方法，严格无菌操作
5.3术中预计会有大量出血，手术开始前巡回护士有必要备好两条静脉通道，并做好抢救物品的准备，包括急救车、加压输液装置
5.4合理布局仪器设备，动力系统有一条液体通道，需与静脉通道区分，防止混淆，可将动力系统的液体和输液器放置于患者下肢一侧的区域，两条静脉通道的输液架都置于另一侧
5.5安排2名巡回护士，分工协作。一名巡回护士负责通道建立管理、记录出入量、协助麻醉医生对生命体征的管理，另一名巡回护士负责仪器设备及所需物品的管理。
5.6术中输血需要紧急，但仍需严格按照规章制度，双人查对，输注前与麻醉医生查对并做好记录。
【参考文献】
[1]刘婧, 王桂芳, 钟敬祥. 复发性巨大眼眶神经纤维瘤一例[J]. 国际眼科杂志, 2012(1):188.
[2]张银琴 付敏 杨玉琼. 舒适护理在眼眶肿瘤切除术护理中的应用[J]. 临床护理, 2011, 9(20):351-352.
[3]黄秋雨 古文珍 林丽婷 苏宇雄 何杏芳 廖贵清. 颅颌面巨大肿瘤联合切除术的围手术期护理[J]. 中华口腔医学研究杂志, 2013, 7(2):49-51.
论文作者:范丽琪,王丽琴
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/10
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