探讨急症胎盘早剥剖宫产术的麻醉效果论文_薛涛

探讨急症胎盘早剥剖宫产术的麻醉效果论文_薛涛

绥化市妇幼保健院 152000

摘要:目的:研究分析胎盘早剥急行剖宫产术的麻醉处理方式及产妇的抢救措施。方法:此次研究的对象是选择我院2009年8月至2012年10月因胎盘早剥而紧急行剖宫产术26例,总结分析麻醉方法的选择及处理措施,对产妇的抢救治疗措施等。结果:选择气管插管全麻21例,椎管内麻醉5例,其中2例因术中大出血而改为插管全麻;18例产妇术中出现大出血,10例进展为DIC,经予以充分扩容抗休克及相应成分输血等对症支持治疗,无1例产妇死亡。结论:胎盘早剥是产科严重的急症,气管插管全麻对产妇及胎儿是一种安全的麻醉方式,合理及时的成分输血可提高大出血产妇的抢救成功率。

关键词:胎盘早剥;剖宫产;麻醉;成分输血

Abstract:Objective:to analyze the placental abruption urgent cesarean section anesthesia treatment and maternal rescue measures. Methods:the research object is selected in our hospital from August 2009 to October 2012 due to placental abruption and emergency cesarean section in 26 cases,summarize and analyze the selection and treatment methods of anesthesia,maternal treatment measures etc.. Results:21 cases of tracheal intubation anesthesia,spinal anesthesia in 5 cases,including 2 cases with hemorrhage and 18 cases of pregnant women for intubation;intraoperative bleeding,10 cases of DIC development,the expansion to be fully anti shock and the corresponding component blood transfusion and other symptomatic and supportive treatment,1 cases of puerpera death. Conclusion:placental abruption is a serious emergency in obstetrics,tracheal intubation general anesthesia is a safe way of anesthesia for pregnant women and fetus.

Keyword:placental abruption cesarean section anesthesia component transfusion

胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,往往起病急、进展快,若处理不及时,可危及母儿生命。因此一旦确诊,必须及时终止妊娠。我院自2009年8月至2012年10月共有26例因胎盘早剥而致胎儿窘迫及产妇病情恶化而需行急诊剖宫产术,现将其麻醉处理及抢救措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。26例产妇经产科医生根据其B超及临床症状诊断为胎盘早剥,均需急行剖宫产术终止妊娠。患者年龄22岁-38岁,孕周34.3周-39.8周,平均孕龄36.5±2.3周。其中初产妇18人,经产妇8人,孕周<37周7人,≥37周19人。合并重度妊高症并先兆子痫14例,妊娠期糖尿病6例,其余无特殊病史。26例产妇均已存在胎儿窘迫,2例为宫内死胎,12例产妇因腹痛出现烦躁不安,5例已出现失血性休克。实验室检查:患者术前均行血常规和凝血功能检查,血红蛋白≥90g/L16例,60-90g/L8例,≤60g/L2例;血小板计数及凝血功能均正常。

1.2 麻醉方法。产妇入手术室后,迅速建立两条以上静脉通道并给予快速补液扩容,予监测HR、SPO2、ECG、BP、尿量等。5例选择腰硬联合阻滞麻醉,选择L3-4椎间隙穿刺,蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.2ml-1.5ml后向硬膜外腔头侧置管3cm,控制阻滞平面在T7以下。有2例在剥离胎盘后出现大出血并发失血性休克、DIC而改为气管插管全麻。21例选择气管插管全麻,为尽量减少麻醉药物对胎儿的影响,均在术者消毒铺巾做好手术准备后开始麻醉诱导。12例以氯胺酮0.6-0.8mg/kg、丙泊酚1mg/kg、阿曲库铵0.4mg/kg依次静注诱导后行气管插管;9例用芬太尼1-2μg/kg、丙泊酚1mg/kg、阿曲库铵0.4mg/kg依次静注诱导后行气管插管;15例在麻醉诱导同时术者以1%利多卡因行局部浸润麻醉。取出胎儿断脐后根据产妇情况追加咪唑安定、芬太尼、阿曲库铵加深麻醉,泵注丙泊酚及吸入异氟醚等维持麻醉平稳。

1.3 新生儿情况。2例为宫内死胎,8例新生儿重度窒息给予气管插管、心肺复苏后6例好转可拔管,2例Apger评分仍低于3分需带管送新生儿科治疗。10例1min Apger评分5-7分,经面罩正压供氧后5min Apger评分大于8分。6例1min Apger评分8-10分。

1.4 产妇出血情况及实验室检查。取出胎儿及剥离胎盘后,8例产妇出血量<1000ml,8例出血量1000ml-2000ml,10例出血量2100ml-4500ml。术中抽血复查血常规及凝血功能,8例血红蛋白≥80g/L,凝血功能及血小板计数正常;8例血红蛋白<80g/L,凝血功能及血小板计数正常;10例手术创面渗血不止,血红蛋白值进行性下降,凝血功能异常,PT、APTT值明显延长,纤维蛋白原进行性下降<1.0g/L,进展至DIC,其中2例血小板计数<50×109/L。

1.5 处理措施。26例术中均行颈内静脉穿刺置管,快速补充血容量。动态监测血常规、凝血功能、血气分析、中心静脉压及尿量等。胎儿取出后立即给予子宫收缩药,人工剥离胎盘,持续按摩子宫,热盐水纱布热敷子宫。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆积极补充血容量,可先给予乳酸林格氏液和聚明胶肽按晶胶比3∶1扩容维持血压,再根据患者出血量及血常规、凝血功能结果按“缺什么,补什么”的原则及时给予补充浓缩红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板等。本组病例中有8例出血量小于800ml,血红蛋白≥80g/L而不需要输血;18例出血量大于1000ml,血红蛋白<80g/L,需输浓缩红细胞悬液2-14U;10例出现凝血功能明显异常,给予输注新鲜冰冻血浆400ml-2000ml,冷沉淀6U-10U,纤维蛋白原6g-8g;2例出现血小板计数减少<50×109/L,输注单采血小板8-14U。对于出血量大或创面渗血难于止血者,每隔30分钟抽血监测血常规和凝血功能,根据结果随时补充相应血液成分,同时动态监测中心静脉压,防止循环超负荷。根据血气分析结果适当补钙纠酸,调整酸碱平衡。根据中心静脉压和尿量,如已补足血容量而出现少尿者,可给速尿10-20mg以防发生肾功能衰竭。出现心力衰竭者给予西地兰0.2mg-0.8mg静推。

2 结果

26例产妇均抢救成功,无1例死亡。其中16例术中经充分输血补液后,血压维持平稳,术毕观察1小时,患者完全清醒后送返病房。10例患者术中进展为DIC,经充分及时的补充相应的血液成分及支持对症治疗,9例患者术后1-3小时血压平稳,创面无继续渗血,凝血功能恢复正常,患者意识完全恢复后送回病房;1例患者经各项处理措施创面仍渗血不止,顽固性低血压而行子宫切除术。26例新生儿2例为宫内死胎;8例为重度窒息,经全力抢救6例存活,1例死亡,1例家属放弃治疗;16例为轻中度窒息,经面罩供氧复苏后,5min Apger评分均大于8分。

3 讨论

胎盘早剥是妊娠晚期常见的急危重症,是妊娠晚期出血的常见因素,常合并产妇失血性休克、胎儿窘迫等,往往起病急,进展迅速,常危及母婴安全。因而一旦诊断为胎盘早剥,必须尽早结束分娩。而需即刻行剖宫产术结束分娩者往往提示产妇或胎儿已处于危急状态,须争分夺秒的尽快手术取出胎儿,这对于麻醉处理方面是一个巨大的挑战。因大多数产妇往往处于饱胃状态,部份产妇术前已出现失血性休克,甚至出现凝血功能异常甚或已进展为DIC,这就大大增加了麻醉及手术的风险。因此选择合适的麻醉方式及进行合理的麻醉管理具有重要的意义。

在麻醉方式选择上,应根据产妇的具体情况、胎儿的窘迫程度及手术的紧迫性等综合考虑。如产妇一般情况差,或凝血功能已出现异常,或胎儿已出现胎内窘迫等危急状态,则应选择一种快速安全的麻醉方式,而气管内插管全麻应为首选。实施全麻时,在麻醉药物的选择上要兼顾对产妇和胎儿的双重影响,既要维持产妇的循环功能稳定,又要尽量减少对胎儿的抑制作用。麻醉用药应选择起效快,镇痛强,对产妇及新生儿影响少的药物。大多数的全麻药物都可以通过胎盘屏障,对新生儿都有抑制作用,且与药物的剂量和作用时间呈正相关,因此在全麻诱导时应以最小的有效剂量诱导,并尽可能缩短胎儿娩出时间。一般认为麻醉诱导至胎儿娩出时间小于10分钟对胎儿的影响不是很大[1],这就需要和术者密切配合,把握好用药的时机。氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药,闫晋等[2]研究认为阈下剂量氯胺酮(0.4-0.8)mg/kg均能保证产妇和胎儿安全有效,可以在满足手术要求的同时,减少副反应,对妊娠高血压产妇也能使用。芬太尼是一种短效的麻醉性镇痛药,可以通过胎盘屏障,对胎儿也有一定的呼吸抑制,研究表明,母体1ug/kg的静脉用量在15分钟内不会对新生儿产生明显的影响[3],因此可用于剖宫产的麻醉诱导。丙泊酚在使用常规诱导剂量(1-2)mg/kg,其药物分布、新陈代谢及可能的胎盘摄取等对胎儿的影响很小[4]。非去极化肌松药阿曲库铵很少通过胎盘屏障,去极化肌松药琥珀胆碱是目前起效最快的肌松药,快速分解不易透过胎盘,胎儿对其敏感性较非去极化肌松药低,且能被胎儿血浆胆碱酯酶分解。常规剂量的阿曲库铵(0.3-0.4)mg/kg和琥珀胆碱(1-1.5)mg/kg均可安全用于麻醉诱导,可提供良好的气管插管和手术肌松条件。故氯胺酮、芬太尼、丙泊酚、阿曲库铵和琥珀胆碱均可安全用于剖宫产术的麻醉诱导,同时为了尽量减少对产妇的副反应,复合局部浸润麻醉可达到理想的效果。为尽量减少药物对新生儿的影响,应尽可能的缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间,这就需要和术者密切配合,应等术者消毒铺巾准备就绪后再开始用药诱导,同时开始手术。对于产妇术前一般状态尚良好,凝血功能正常,胎儿情况尚可的产妇,也可以谨慎选择椎管内麻醉,但应警惕在胎儿娩出后产妇有可能出现大出血休克或进展为凝血功能出现异常等病情恶化的情况。在本组病例中就出现2例行椎管内麻醉后术中产妇大出血进展为DIC,所幸没有出现硬膜外血肿等严重并发症。因此笔者认为选择气管插管全麻是安全的首选麻醉方式。

胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因,而重型胎盘早剥特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍,因此必须警惕胎盘早剥的患者发生产后出血的可能性大且严重[5]。因此在娩出胎儿后,要时刻注意产妇创面的出血情况,并应动态监测血常规和凝血功能,有条件的应尽快行中心静脉穿刺置管,随时监测中心静脉压,评估患者的血容量及心功能等。根据各项指征综合评估,根据“缺什么,补什么”的原则,积极补充血容量,纠正休克。成分输血可控制出血和血栓形成,是DIC治疗的重点,早期输注成分血对去除病因,嬴得抢救时间有一定的作用,去除病因后应用成分输血疗效更显著[6]。当患者失血量超过血容量20%-30%,Hb<80g/L或Hct<0.24时,在扩容的基础上应补充红细胞悬液,以提高血液携氧能力,纠正组织缺氧;当凝血功能出现异常,PT、APTT明显延长,或纤维蛋白原<1.0g/L时,需补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等,以补充凝血因子;当血小板<50×109/L时会导致创面渗血难止,需补充血小板。此外需保持充分氧供,积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,积极防治脏器功能衰竭。产科DIC多由急性失血引起,病情发展迅速,高凝期往往不明显,进而迅速进入消耗性低凝期和纤溶亢进期,及早的诊断并给予及时处理则疗效好,故对大出血的产妇应每半小时复查血常规和凝血功能,早期诊断是提高抢救成功率的基础。对于经多种综合治疗仍不能控制出血者,应果断切除子宫,以挽救患者生命。

胎盘早剥的麻醉方式选择应根据产妇的血流动力学、凝血功能及胎儿的宫内情况等因素综合考虑,做好充分的术前评估和准备,合理选择麻醉方法和药物,注重防治产妇及新生儿并发症,并做好抢救产妇及新生儿的准备,以尽量减少死亡率。而动态监测血常规及凝血功能,及时合理的成分输血则可提高抢救成功率。

参考文献:

[1]郑恒兴,杨海龙,苏利伟等.全身麻醉用于剖宫产手术的临床观察[J].现代医药卫生,2010,26(18):2733-2735

[2]闫晋,阎国红.阈下剂量氯胺酮用于剖宫产术的量效观察[J].中国现代医生2012,50(2):85-86

[3]许永广,李刚,岳天强.剖宫产全身麻醉35例临床分析[J].临床麻醉学杂志.2008,24(9):799-800

[4]刘慧锦.瑞芬太尼诱导剂量在全麻剖宫产术中的效果观察[J].河南科技大学学报(医学版),2012,30(2):124-126

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004,422-426

[6]李岚,薛俭成,董洪强.成分输血在抢救产科DIC患者中的临床作用[J].临床输血与检验,2009,11(2):117-119

论文作者:薛涛

论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第4期

论文发表时间:2017/5/8

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