（广元市第一人民医院；四川广元628000）
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）03-0042-02
前言
胆囊结石是消化系统的常见疾病，胆囊结石石形成的危险因素包括高龄、肥胖、西方饮食和遗传素质。随着人民生活水平的提高和饮食结构的变化，近年来发病率逐渐上升。胆囊结石如不及时治疗，易诱发急性胆囊炎、胆囊积脓、坏死，穿孔导致胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、胆源性腹膜炎及胆囊癌可能，因此胆囊结石已成为严重影响人类健康的疾病。治疗既往多采用手术切除疗法，但手术对患者损伤较大且切除胆囊后亦可引起腹胀腹泻、碱性反流性胃炎、食管反流等症状，术后胆总管结石的发生率增高及结肠癌发生率可能升高。随着对胆囊功能研究的不断深入，器械的不断改进，国内正逐步开展微创保留胆囊去除结石的手术方法。术后胆囊功能的保留与恢复是评价手术成功与否的主要客观依据。我院自进行微创保胆取石术，在手术前后应用超声监测胆囊收缩功能的变化，作为判断手术成功与否的一个主要客观指标。
所用材料及方法
一般资料：本组128例，男56例，女72例，年龄16—65岁。
入选条件：1、无症状或轻度症状如饱胀、消化不良的胆囊结石患者,以单发结石为最好；2、无胆绞痛和畸形胆囊炎发病史；3、胆囊颈部无结石嵌顿；4、无肝内外胆管结石；5、无急慢性胰腺炎；6、无上腹部手术史；7、无结石质地松散；8、无胆囊皱褶，无胆囊壁增厚，无胆囊萎缩，无胆囊息肉样病变；9、近期未使用过可能会影响胆囊收缩的药物，如生长抑素、胆酸钠、红霉素等。
使用日立Preirus彩超仪、PHILIPS-EPIQ5、GE-Voluson E8及GE S6彩色超声诊断仪，探头探头频率为 3.5-5MHz，检查前一晚进素食，禁食12h，次日晨空腹做超声检查，晨起禁烟。受检者取左侧卧位或仰卧位，必要时可采取坐位，空腹常规扫查胆囊、肝内外胆管情况，深吸气末记录胆囊的长径、横径、宽径，常规记录胆囊壁厚度，胆囊内结石的部位、形态、数目，最大结石的径线、回声强度、后方是否伴声影，是否随体位改变移动，胆汁的透声程度。然后嘱病人高脂肪、高蛋白饮食（口服两个油煎鸡蛋），食后30min、1h、2h各检查一次，由同一位医师在同样的体位和测点测量胆囊的三个径线并记录，取其均值运用公式计算胆囊的收缩功能（用胆囊排空指数表示）供对照。若病人不能高脂肪、高蛋白饮食，可口服50%硫酸镁30ml代替。
公式：胆囊排空指数（EF）=(Vo－Vt)/ Vo×100%，[1]其中Vo脂餐前胆囊的体积，Vt为脂餐后胆囊的体积。V=π/6(长径×宽径×横径)。EF≥1/2胆囊收缩功能良好；1/2＞EF≧ 1/3之间胆囊收缩功能尚可；1/3＞EF≧1/5胆囊收缩功能欠佳；EF＜1/5胆囊收缩功能差。[2]
结果
根据128例患者的术前超声对胆囊收缩功能的评估及术后临床的反馈，有8例术前超声评估为胆囊壁增厚及胆囊收缩功能欠佳或差的患者做了腹腔镜胆囊切除手术或开腹胆囊切除手术,2例胆囊无收缩功能者未进行手术。有118例患者术前超声评估为胆囊收缩功能良好及尚可者做了保胆取石手术，112例成功保胆取石，6例中转开腹，中转率5.08% （6/118），4例术前超声评估胆囊收缩功能良好者由于术中见胆囊与周围组织粘连严重从而转开腹,1例结石在术中发现嵌顿胆囊壶腹，1例因胆囊畸形，肝外胆管畸形所致，行中转手术。术后恢复顺利，痊愈出院。超声诊断与手术病理诊断符合率为94.9%。(112/118)
分析讨论
胆囊结石是胆道系统中最常见的疾病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胆囊主要具有储存胆汁、浓缩胆汁、分泌胆汁功能、排空及免疫功能，胆囊排空功能主要受神经体液因素影响，其它如胆囊平滑肌自发收缩运动、胆囊管阻力及oddis括约肌张力和胆汁粘稠度等对胆囊排空的调节都起到一定的作用，胆囊的收缩排空受激素的调节，进食后尤其在高脂肪食物后，小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素，经血流至胆囊，刺激胆囊肌层收缩，排出胆汁[3]。因此认为胆囊空腹容积增大易使胆汁淤积，为结石形成提供条件，胆囊收缩功能降低，排空延迟，使胆囊内饱和胆汁形成的胆固醇结晶不能被及时的排入肠道，最终聚集成石[4]。
众所周知，胆囊切除术有一定的胆管损伤率（0.18%-2.3%），且有一定的死亡率。手术损伤包括：胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除引起者占75%。与胆囊切除相比，保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官，加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，应该慎重考虑。
胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊，进食高脂饮食时，将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受腹胀、消化不良、腹泻之苦。而且保胆取石手术切口小，具有极强的美容效果，术后疤痕不明显，在强调人性化的今天，深受年轻人的青睐，年轻女性尤然。
近年来微创保胆取石技术日渐成熟，在纤维胆道镜直视下取出胆囊内结石，相比胆囊切除术，在实现保胆的同时，结石取净率高、创伤小、恢复快，有效降低了胆囊结石复发率。
多数学者[5-6]认为胆囊结石病人在具备以下条件时可以考虑保胆手术：1、胆囊排空功能良好；2、胆囊大小基本正常，胆囊壁厚＜3mm；3、胆囊管及肝内外胆管内无结石梗阻；4、胆囊结石的数量较少；5、近期无胆囊炎症急性发作；6、病人有强烈的保胆意愿，同时能够完全理解结石复发的可能性。
新式微创保胆技术借助纤维胆道镜、腹腔镜及其它相关设备，在肋缘下行小切口（1.5-2cm）入腹，切口胆囊底，在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石，既保留胆囊及其功能，又取净结石，消除了临床症状，充分体现了“微小创伤”的理念。胆囊收缩功能良好为做微创保胆取石手术的前提。使用超声评估胆囊收缩功能直接，无损伤，测量简单，便于临床观察。
彩超诊断为胆囊收缩功能良好者均采取了保胆取石手术(有6例中转开腹),胆囊收缩功能不良者则行胆囊全切术，胆囊无收缩功能者未进行手术。彩超检查可以准确地评估胆囊收缩功能，指导临床选择手术方式，所以可作为术前检查的首选手术。
超声评价微创保胆取石术前后胆囊收缩功能的变化，为临床提供重要手术参考依据。有研究表明，术前超声评价胆囊收缩功能良好者术后胆囊收缩率均可恢复正常；术前收缩功能尚可者，大部分术后可恢复正常。超声评价诊断胆囊结石疾病及胆囊功能具有重要的临床作用，为微创保胆取石术前后胆囊功能的评估提供了重要的依据。
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[3]朱大年、 王庭槐．生理学：人民卫生出版社，2013
[4]田雨 依折麦布预防饮食诱导的C57BL/6鼠胆囊胆固醇结石形成的试验研究[D] 沈阳：中国医科大学，2010
[5]段建军 三孔腹腔镜保胆取石术58例分析[J] 中国当代医药，2010,17（7）：38-39
[6]蒋兆彦，韩天权，张圣道 从胆囊功能认识切胆和保胆取石术[J] 外科理论与实践，2011,16（4）：348-351
作者：王俪洁，四川省广元市第一人民医院超声科，主治医师，628017.
报告日期：2017年9月01日
论文作者:王俪洁 彭莉 肖静
论文发表刊物:《医师在线》2019年2月3期
论文发表时间:2019/4/2
标签：胆囊论文; 功能论文; 结石论文; 超声论文; 胆汁论文; 手术论文; 胆管论文; 《医师在线》2019年2月3期论文;