陈庆元 肖文焕 王天乒 （福建省晋江市安海医院骨二科 福建晋江 362261）
【摘要】目的 探讨改良双Endobutton带袢钢板内固定技术与锁骨钩钢板治疗TossyIll型肩锁关节脱位的临床疗效。方法 选用我院2008年11月-2013年6月份收治的TossyIll型肩锁关节脱位的病人，分别用改良的双Endobutton内固定技术（试验组，20例）与锁骨钩钢板内固定（对照组，36例），全部病例获得了6个月-4年的随访，平均19个月，按Karlsson标准评定术后的肩关节功能，比较两组肩部活动度，疼痛程度，肩锁关节脱位复位的X线片。结果 Endobutton组和锁骨钩组的平均手术时间分别为49±3.8 min和46±3.1 min,平均术中出血量分别为86±6.1 mL和82±3.5 mL,两组比较差异无统计学意义,改良双Endobutton钢板组比锁骨钩组的肩部疼痛发生率低, 改良双Endobutton钢板组肩关节活动度明显较好.锁骨钩组易出现肩关节疼痛，肩关节活动度降低，甚至出现肩峰撞击征的病例.术后根据Karlsson评定标准,双Endobutton钢板组优19例,良1例,优良率为100%;锁骨钩钢板组优18例,良8例,差10例,优良率为72.2%.结论 :改良双Endobutton技术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的效果比锁骨钩钢板近期疗效更佳,有利于肩关节功能的早期恢复,具有术后肩痛发生率低、肩关节活动度好，内固定存留不必取出等优点。
【关键词】 Endobutton 肩锁关节脱位 锁骨钩钢板
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0085-02
肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，多为直接暴力引起，TOSSYIII型肩锁关节脱位常伴有喙锁韧带、肩锁韧带断裂，关节囊、关节盘及关节软骨损伤，保守治疗常常会导致肩痛及肩关节活动受限，手术治疗有多种方法，有克氏针钢丝张力带，喙锁螺钉，锁骨钩钢板固定，双Endobutton带袢钢板固定技术，本次选取我院TOSSYIII型肩锁关节脱位病人56例，双Endobutton固定技术（试验组），锁骨钩钢板固定（对照组），通过治疗比较一下疗效，报道如下。
1 资料
选用我院2008年11月-2013年6月份收治的TossyIll型肩锁关节脱位的病人，依照随机、均衡原则分为两组，分别用改良的双Endobutton内固定技术（试验组），20例，男15例，女5例，左9例，右11例，17岁-45岁，平均（29±3.7）岁。与锁骨钩钢板内固定（对照组），36例，男28例，女8例，左26例，右10例，16-49岁，平均（30 ±4.1）岁。全部病例获得了6个月-4年的随访，平均19个月，两组间性别、年龄、岁数、伤侧及手术时间无统计学意义。
2 方法
2.1所有病人术前完善术前准备，认真阅片，排除喙突骨折及喙突缺如等，必要时行CT平扫。
对照组：手术采用臂丛+颈丛麻醉，取沙滩椅位，切开皮肤、皮下组织及筋膜，充分暴露锁骨远端及肩锁关节，复位肩锁关节，用2.0的克氏针初步固定，选用合适长度的钉钩板，并根据需要折弯，将钉钩板钩部插入肩峰下，以锁骨内侧到外侧分别钻孔、测深、丝攻，拧入相应长度的螺钉，见肩锁关节初步稳定，被动活动肩关节，修补重建肩锁韧带及关节囊，不做喙锁韧带的重建，缝合三角肌及斜方肌，缝合皮下组织及皮肤。术后前臂吊带悬吊，根据患者病情恢复情况逐渐进行功能锻炼。
试验组:手术采用臂丛+颈丛麻醉，取沙滩椅位，通过前侧弧形切口显露肩锁关节、锁骨中外侧端和喙突，肩锁关节处有限切开三角肌暴露肩锁关节囊。有限切开中外侧三角肌以暴露喙突尖和喙锁韧带,探查肩喙锁韧带断裂，显露喙突的前缘、内外侧缘，探查肩锁关节，去除阻碍复位的因素。一助手锁骨远端往下压，另一助手抓住肘关节及上臂往上挤，确保肩锁关节完全复位，C臂透视下见肩锁关节完全复位，关节间隙正常范围内，用2.0的克氏针贯穿过锁骨和喙突，再次C臂透视见克氏针位置好，再用4.5mm空心钻钻贯穿过锁骨和喙突板，暂不去除空心钻，拔除克氏针，用两根0.8的钢丝对折从锁骨上钻入空心钻至喙突下，去除空心钻头，其中一对折钢丝上段从锁骨喙突间隙拔出，用3根2号Ethibond线穿Endobutton钢板的第1号和第4号孔，第4根Ethibond线放Endobutton环顶，将两根Ethibond线及袢顶的Ethibond线绑在一钢丝（重建锥状韧带），将一根Ethibond线绑在另一钢丝，导出Ethibond线，将Endobutton置于喙突下方并放平，再用钢丝引导板上（1-4孔中的2条）及袢上的缝线至锁骨上，并在此Endobutton留在锁骨上方的环中放入第二个Endobutton，把这个Endobutton在锁骨上方放平并系紧缝线。另外一对缝线系在另外一个锁骨外侧单独的洞，用这个梯形的边一起重建了喙锁韧带的功能[1]。最后修复肩锁关节囊，对断裂的喙锁韧带行8字缝合。术后前臂悬吊带悬吊患肢3周，患者自觉切口疼痛不明显后即可进行肩关节功能锻炼。
2.2术后处理
术后三角巾悬吊患肢3周，伤口疼痛缓解后即指导患者做肩关节功能锻炼，术后1周、1、2、3、6月门诊拍片复查，观察患者肩痛及肩关节活动度情况，之后每半年复查1次并评定肩关节功能，肩关节功能评价按Karlsson[2]类进行。
2.3统计学处理：应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1疗效判定标准：
1. 根据患者术后满意率及各种术后并发症发生率，按照Karlsson标准[2],评定患者术后的肩关节功能恢复情况：A级不痛：有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖复位，或半脱位其间隙小于5mm：B级满意：患者诉微痛功能受限，肌力中度，肩活动范围在90-180度，X线片显示肩锁关节间隙在5-l0mm：C级差：疼痛，并在夜间加剧，肌力不佳。肩关节在任何方向活动度均小于90度，X线片显示肩锁关节仍脱位。2.术后肩关节疼痛，肩关节活动度及近期肩锁关节间隙的大小。
3.2治疗结果术后6个月-4年的随访，平均19个月，无臂丛神经损伤，肌力均V级，肩部外形均正常。无突出隆起，X线片显示肩锁关节关系完全正常。术后1周、1、2、3、6月门诊拍片复查，之后每半年复查1次并评定肩关节功能，肩关节功能评价按Karlsson[2]类进行。
按照Karlsson[2]疗效判定标准。术后两组比较。改良双Endobutton组的肩关节疼痛发生率较低，肩关节活动度优于锁骨钩钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注：P值：0.01，与对照组相比，p<0.05.
4 讨论
肩锁关节由肩峰内侧面与锁骨外端构成，是一个微动而不稳定的关节，其内有关节软骨盘，外有关节囊，肩锁关节是一个平面关节，可做各方向正常肩锁关节稳定由三部分维持：控制肩锁关节水平活动的上下方的肩锁韧带；控制关节垂直方向活动的喙锁韧带；三角肌及斜方肌的腱性附着部分[3]，尤其是喙锁韧带在肩锁关节的稳定中取的很大的作用。根据外伤性肩锁关节脱位的程度不同，按Tossy分度可分为3型[4]：Tossy I、TossyⅡ型为不全脱位。TossyⅢ型肩锁关节脱位包括肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，严重破坏稳定结构，导致锁骨外端与肩峰完全分离。有手术指征，应手术治疗。喙锁韧带长度只有1.2cm左右，术中不易寻找且修复困难，最终往往是瘢痕愈合，取出内固定。所以理想的内固定方式应该既能有效维持肩锁关节的稳定又能保持肩锁关节的微动，
锁骨钩钢板虽然符合锁骨的解剖外形，具有对肩袖影响小，肩峰下关节外安置.允许早期功能锻炼等优点，但在临床实际过程中出现较多的肩峰撞击征的病例[5]，在肩关节外展时会发生钢板和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛，多数病人无法耐受，需手术取出内固定物缓解疼痛，这样就加重了病人的经济及精神负担。
Struhl[1] 报告了运用Endobutton钢板和Ethibond缝线重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，该装置的张力强度和刚度均超过正常人体喙锁韧带结构的40％。本研究分别在锁骨上和喙突下放置Endobutton钢板并以袢将其连接，重建喙锁韧带锥状部分，再利用喙突下的Endobutton钢板1、4号孔穿过的3根2号Ethibond线收紧打结于锁骨外侧骨洞，固定后重建喙锁韧带的斜方韧带的功能，增加了冠状面的稳定性。术中再缝合修补肩锁韧带，保证肩锁关节水平面的稳定愈合，且不会切断和破坏三角肌及斜方肌的附着部分，有效地重建了肩锁关节的稳定性。术后应注意早期功能锻炼恢复。Endobutton钢板为钛合金材料，也不妨碍术后CT及MRI检查。Endobutton钢板是重建喙肩韧带以便使肩锁关节固定,不影响肩峰端,致使本组没有发生肩关节疼痛、活动受限等症状的患者出现,疗效显著由于锁骨钩钢板组[6]
手术注意事项
1. 在锁骨往喙突用4.5的空心电钻及克氏针定位钻孔时，需在喙突下置入一骨膜玻离子，保护下面的血管及神经。
2. 充分暴露喙突的前缘、内外侧缘，避免钻孔时太边缘，导致内固定物失效，再次脱位，所以要充分暴露喙突，术中C臂透视确认无误后再行空心钻钻孔。
3. 用两根0.8的钢丝配合空心钻引导Endobutton的袢及Ethibond线分别重建肩锁韧带，锥状韧带及斜方韧带，可大大缩短手术时间，而且能减少袢纤维的切割。
从本组56例TossyⅢ型肩锁关节脱位病例的短期临床随访结果来看.两者手术时间及术中出血良相当，但改良双Endobutton固定技术比锁骨钩钢板固定术后有利于肩关节功能的早期恢复,具有术后肩痛发生率低、内固定存留不必取出等优点。双Endobutton钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效优于锁骨钩钢板,通过空心钻引导Endobutton的袢及Ethibond线可减少手术时间及袢纤维的切割，这样可以很少干扰肩锁关节,并且固定可靠,Endobutton固定技术符合生物学固定原则,能达到较好的解剖复位。随访中未发现钢板滑脱、肩锁关节再脱位现象。但该技术在临床应用时间尚短,随访时间有限,需进一步加强随访以观察其远期疗效。
参考文献
[1].Steven Struhl Double Endobutton technique for repair of complete acromio clavicular joint dislocations 2007，8(4)：175-179.
[2].蔡协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社.2005：100—103.
[3].卢笛，陆建伟，徐卫星，等.双Endobutton技术重建肩锁关节治疗新鲜肩锁关节Ⅲ度脱位[J].浙江中医药大学学报，2009，33(4)：500—501.
[4]Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM.Aeromioclavieular separations：useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop RelatRes.1963，28：111—119.
[5].朱义用，汪建良，许科峰，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的肩痛原因分析[J].中华创伤骨科杂志，2007，9(7)：692—693.
[6].胡敏,唐浩然,刘庆,等.Endobutton 带袢钢板内固定治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2010;25(10):900～901.
论文作者:陈庆元,肖文焕,王天乒
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签：关节论文; 锁骨论文; 肩关节论文; 韧带论文; 钢板论文; 术后论文; 功能论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;