【中图分类号】R644 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）22-0110-01
1.病例资料
患者，男，58岁，因“煤气火焰烧伤全身多处致疼痛2小时”入院。
入院诊断：
（1）65%煤气火焰烧伤（深Ⅱ度10%，Ⅲ度55%；头面颈部、前、后躯干、臀部、会阴部、双上臂、双前臂、双手、双大腿、双小腿、双足）
（2）重度吸入性损伤。其中大部分基底为苍白色，尤其以头面颈部、后躯干为主，部分痂皮呈焦炭，对疼痛刺激反应迟钝、消失，并伴有严重呼吸道烧伤，实验室检查血常规：白细胞：29.78×109/L，中性粒细胞：90.1%，血红蛋白：142g/L，血小板：227×109/L；查C反应蛋白：0.2mg/L；腹部CT检查平扫未见明显异常。入院4小时后头面颈部水肿逐进加重，为防止窒息，积极行气管切开并予以呼吸机辅助呼吸，密切观察通气并防止气管切开后并发症的发生。积极抗补液休克，第一个24小时共输入液体11417ml，其中晶体6620ml，胶体870ml，水份3907ml，引出尿量1480ml；第2个24小时共输入液体7560ml，其中晶体3340ml，胶体410ml，水份3410ml，引出尿量1050ml。给予天册0.6g静滴1次/12小时，加立信0.4g静滴1次/日联合抗感染；洛赛克40ml静推1次/日预防应激性溃疡；积极加强创面换药，营养支持等处理。于伤后5天病情稳定后在全麻下性行右下肢取皮头部削痂及取皮，四肢深度创面削、切痂后MEEK植皮术，手术面积约30%，术中头部及右下肢取皮约10%，术中出血量约500ml，术后术区创面完全覆盖，术后加强换药，见植皮区大部分皮片生长良好，其全身多处残余创面约10%，未见明显好转，大部分创面位于前、后躯干，面颈部、四肢及臀部呈散在性，部分为肉芽组织，继续清创包扎，积极于二次术前准备，定于第一次术后20天在全麻下行头部、右下肢取皮，面颈部、前躯干及四肢清创MEEK及邮票植皮术，手术面积约10%术中头部取皮约2%，右下肢取皮4%，术中出血量约500名了，术后积极抗感染，加强创面换药、营养支持及密切观察病情变化。术后皮片生长良好，烧伤创面逐步愈合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者于入院50天后，全身多处烧伤创面继续缩小，散在残余创面约4%，新鲜，部分皮岛生长良好，继续换药加强创面处理。即日患者出现右上腹阵发性疼痛，予以盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg肌肉注射后症状缓解，次日出现呕吐，为胃内容物，再次述剧烈阵发性腹痛，脐周及右上腹为主，查血生化提示：C反应蛋白：51.5mg/L，白蛋白32.24g/L，球蛋白：23.90g/L，葡萄糖：8.02mmolL；血常规示：白细胞：9.90×109/L，中性粒细胞：80.6%，血红蛋白：100g/L，血小板：300×109/L，降钙素原：0.2ng/L；并性全腹部CT检查考虑肠梗阻、肠套叠，经过胃肠解、解痉、制酸等治疗后，腹部疼痛减轻，为求进一步确诊复查腹部CT，报告提示：右侧结肠套叠性梗阻，未解除。明确诊诊断后第3天给予在全麻下行“剖腹探查，肠套叠复位，固定术”。
术中见：（1）腹腔内见淡血性渗出液，量约200ml；（2）盲肠、阑尾、回肠末端套入升结肠腔内约10cm长度，肠管明显充血，轻度肿胀，血运良好，未见坏死，致使肠腔不完全性梗阻。手术顺利，术后测生命体征平稳，予以禁食、胃肠减压、抗炎、止血、保护胃黏膜、防止应激性溃疡，补液加强营养支持治疗。术后第6天出现“右腹部创口感染”考虑为烧伤后低蛋白、感染因素所引起，从而导致创口开裂，范围约7.0cm×3.0cm，腹直肌前鞘坏死，脓性分泌物覆盖，有少许肉芽生长，继续加强换药，防止感染，营养支持，待治疗一周后创口明显好转，逐步缩小趋于愈合，于1个月后治愈顺利出院。
2.讨论
肠套叠是指一段肠管以及其相连的肠系膜（套入部）被套入与其相邻肠管内（鞘部）导致肠内容物通过障碍的现象。小儿是肠套叠的高发人群，成人肠套叠比较少见，多为继发性，发病率大约5～16%[1]。常见的单发因素有肠息肉、肠肿瘤，炎症或小肠憩室等。成人肠套叠常常有如下几个特点：
（1）临床表现不典型，漏诊及误诊率较高；
（2）病程较长；
（3）好发部位为回肠至结肠肝曲之间肠管，本病例就发生在此区域；
（4）多数是顺行性套叠，这与肠蠕动方向有关，例如本病例就是顺行性套叠；
（5）临床少见；
（6）大面积烧伤并非肠套叠手术禁忌症，在烧伤创面未愈合情况下，积极予以肠梗阻复位、固定术，做到早发现、早治疗。本病例中，肠套叠的原因考虑为烧伤后体液的大量丢失，感染因素，诱发肠管自主神经功能紊乱所致。诊断上由于成人肠套叠的症状多不典型[2]，因此，还是首选CT检查进行确诊，必要时可行增强CT检查，可进一步评估肠壁有无缺血水肿、坏死、血管并发症的严重程度。治疗上手术治疗仍是首选方案，本病例术前充分评估了患者的身体状况，烧伤严重程度等，及时予以手术治疗，但于术后6天伤口感染开裂的主要原因还在于大面积深度烧伤患者后期残余创面坏死组织不易修复，病程较长抗菌药物使用较多其结果常是菌种的更换，而不是感染的彻底控制，形形色色的机会菌得以繁殖生长，尤其在外科伤口中比较突出[3]。但经后期充分的抗炎、积极伤口换药处理、营养支持治疗使得患者术后伤口恢复良好顺利出院。
【参考文献】
[1]阙长榕，许东波，卢清平等成人肠套叠146例临床分析.腹部外科2014年第27卷第4期.
[2]方勇，孙益红.成人肠套叠的诊断及治疗.中国临床医学，2005，12：631-633.
[3]黎鳌烧伤学，黎鳌-主编，上海科学技术出版社，2001，11-70.
论文作者:叶霞,张文振,叶胜捷
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第22期
论文发表时间:2017/8/29
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