（无锡市人民医院肝胆外科 江苏 无锡 214000）
【摘要】 目的：探讨B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）后行腹腔镜胆囊切除术（LC）在急性重症胆囊炎（ASC）治疗中的效果。方法：回顾性分析52例ASC患者临床资料，所有患者均行PTGD，4～5周后行LC，统计手术一般情况及并发症、中转开腹率。结果：52例均穿刺置管成功，全部获得有效引流；PTGD 4～5周后行LC，中转开腹2例，无出血、胆管损伤等严重并发症。结论：PTGD后择期行LC，手术、麻醉风险低，并发症和中转开腹率少，是序贯式微创治疗ASC的有效措施。
【关键词】 经皮经肝胆囊穿刺引流术；腹腔镜胆囊切除术；急性重症胆囊炎
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0176-02
急性重症胆囊炎（ASC）是临床较常见的急腹症，起病急骤、疼痛剧烈、病情变化快，可继发胆囊穿孔、胆源性败血症等严重并发症[1]。其中部分为高龄患者，常并存多种疾病，保守治疗效果差，急诊手术、麻醉风险高。因此采用安全、有效的急性期处理，帮助患者度过急性期，改善全身状况，降低手术难度及风险，对减少手术并发症及中转开腹率具有重要的意义。笔者运用PTGD后择期LC治疗52例ASC患者，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年4月至2016年7月ASC患者52例，男性29例，女性23例；年龄32～81（60.2±12.3）岁，32例≥70岁；伴发热40例，查体均有右上腹压痛，Murphy征阳性；影像学检查提示急性胆囊炎；其中24例有双边征，21例肝外胆道管径较细且受胆囊嵌顿结石推挤，均无肝胆管结石及扩张。
1.2 诊断及排除标准
参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》的诊断标准[1]，选择严重程度为中、重度的急性胆囊炎患者。排除其他胆囊疾病、合并出血性疾病以及严重凝血功能障碍患者。
1.3 治疗方法
（1）PTGD：患者取仰卧或左侧卧位，于右腋前线或腋中线第7～9肋间B超定位选择穿刺点，局部浸润麻醉后作0.2cm切口；B超引导下经肝沿胆囊床方向进穿刺针，避开肋角及肝内血管，经过胆囊窝中心部位进入胆囊体部抽取胆汁，导丝引导下置入引流管并固定，接引流袋，胆汁常规送细菌培养及药敏试验。待腹痛缓解，体温、实验室指标恢复正常后带穿刺引流管出院。每周门诊复查，每24小时引流出清亮胆汁≥100mL，或造影示胆囊管通畅，穿刺置管引流1～2周后夹管。
（2）LC：PTGD后4～5周，患者胆囊炎症消退，全身情况改善，再次入院行LC术；术前检查、评估心肺等重要脏器功能和胆囊三角炎症情况，拔除PTGD引流管，3～4孔法常规行LC，胆囊床置引流管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用（x-±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异显著。
2.结果
2.1 手术基本情况
52例患者均成功实施PTGD；引流减压2～5天腹痛明显缓解，治疗前体温为（38.2±0.5）℃，治疗后为（37.5±0.2）℃，治疗前白细胞计数（14.9±3.6）×109/L，治疗后（6.7±2.1）×109/L；治疗前C反应蛋白（97.4±17.5）mg/L，治疗后为（9.8±1.2）mg/L，体征好转、消失，体温及各项实验室指标均恢复正常，APACHEⅡ评分由治疗前的14.7±3.4明显下降为7.1±2.9（均P<0.05），带管接引流袋出院。具体见下表。PTGD后4～5周，再次入院行LC；手术时间60～110（83.5±12.8）min，出血量10～60（43.2±10.7）mL；LC后住院3～5（4.5±0.5）d。
2.2 相关并发症
PTGD术中1例发生胆汁漏，经引流后治愈；2例引流管引流出少量血性液体，经治疗后短时间内出血停止，无副损伤并发症；3周后2例患者引流管不慎脱出，无腹痛、发热等异常不适；近4周时，3例患者引流管周围皮肤轻度红肿、疼痛。
LC术中胆囊及其周围未见明显充血水肿，仅4例粘连严重，其余虽有不同程度粘连，但仍可辨别胆囊三角、肝十二指肠韧带结构，解剖操作无明显渗血；2例因胆囊三角粘连严重，胆管解剖关系不清而中转开腹；无出血、胆管损伤等严重并发症及死亡病例。
3.讨论
ASC主要由胆囊颈管处结石嵌顿并梗阻、胆汁瘀积和细菌感染所致，易导致胆囊坏疽、穿孔等并发症；LC是治疗ASC最有效的治疗措施，具有微创、高效、恢复快等优点。但由于多数患者年龄较大，常合并多种疾病，导致手术无法及时进行；此外，发病持续时间过长也会加大手术难度[3]。因此，选择PTGD减轻胆囊局部炎症和改善患者全身状况，待急性期控制后择期行LC，是临床控制ASC的重要手段。
PTGD现已广泛应用于ASC的急性期治疗中，具有较好的安全性和低侵袭性，可以有效降低胆囊腔内压力、缓解疼痛，同时解除胆囊梗阻、控制感染，保证患者顺利度过急性期，避免急诊手术，改善全身症状，为LC创造手术条件[4]。此外，相关研究显示PTGD后1月左右行LC可以降低手术并发症和中转开腹率[5]；同时引流管留置时间短，导管移位、脱出及穿刺孔感染发生率较低。本组患者经PTGD治疗2～5天内临床体征缓解甚至消失，各项指征均恢复正常，APACHEⅡ评分明显下降（均P<0.05）；行LC术均未见明显充血水肿，术中无严重并发症。
因此，B超引导下PTGD操作简便、安全可靠、疗效确切，能有效控制胆囊感染，避免急诊手术；PTGD后择期行LC，手术、麻醉风险低，并发症和中转开腹率少，是序贯式微创治疗ASC的有效措施。
【参考文献】
[1]张立明.急症腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素的分析[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(6):450-456.
[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）.中华消化外科杂志，2011，10(1):9-13.
[3]余伟平，闵志军，张箭平，等.经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗高危急性胆囊炎[J].中华肝胆外科杂志，2014，20(3):223-224.
[4]邓海成，蔡云峰，崔伟珍，等.急性重症胆囊炎腹腔镜手术前PTGD的效果分析[J].岭南现代临床外科，2010，10(3):175-177.
[5]邱明，吴向未，杨宏强，等.急性胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后手术时机的选择[J].实用医学杂志，2014，30(18):2911-2914.
论文作者:毕杰,顾澄宇,张志强
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/7
标签：胆囊论文; 并发症论文; 患者论文; 胆囊炎论文; 手术论文; 肝胆论文; 转开论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;