成都市第十一人民医院 消化科，四川 成都 610084
【摘要】 目的：探讨内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)十二指肠乳头括约肌切开取石( EST) 治疗胆总管结石的疗效与护理风险点的防控。方法：回顾性分析2015.8-12月进修消化科11 例行EST取石术治疗胆总管结石患者的护理及对策干预。结论：ERCP途径EST治疗患者胆总管结石安全有效，术前周密的评估是前提、娴熟的内镜操作技术与准确迅速的术中配合是核心，精心的病情观察与及时护理对策是确保手术成功患者康复的重要保证。
【关键词】 十二指肠镜；逆行性胰胆管造影；乳头切开取石术；护理对策
【Abstract】 Objective：To discuss the curative effect and the prevention of nursing risk point of the endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and endoscopic sphincterotomy (EST). Methods ：The clinical data of 11 cases of nursing for patients who were performed by EST were analyzed retrospectively from August 2015 to December 2015 in gastroenterology department. Results： The curative effect of patients who were diagnosed by ERCP and performed by EST were safe and effective. Preoperative careful evaluation is precondition. The core is accomplished endoscope skill and accurate intraoperative coordination. The implementation of thoughtful post-observation and care as well as timely nursing treatment are important guarantees to ensure the patients convalescence.
【Key words】duodenal endoscopy; retrograde pancreatic duct radiography; nipple incision; nursing strategy
内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST) 目前已成为胆道管系诊断和治疗的基本技术手段之一[1]。 微创治疗胆道系统疾病与传统的开腹手术相比，以其创伤小、并发症少、术后恢复快、重复性好、结石清除率高、住院时间短、疗效肯定等优势越来越多的被广泛应用于临床，已经成为治疗胆总管结石的首选［2］,更重要的是经内镜治疗无明显远期并发症［3］。
1资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015.8-12月进修消化科共完成ERCP及EST 取石11例， 其中，男7例，女4例；年龄47～85岁，平均64.3岁，其中男性平均年龄65.3岁，女性平均年龄64.3岁。胆总管结石6例，急性胰腺炎伴胆总管结石、胆管炎2例、伴胆总管狭窄1例、伴急性胆囊炎1例。合并基础疾病多：胆囊结石伴慢性胆囊炎1例，不稳定性心绞痛1例，慢性浅表性胃炎1例，中毒性肝炎1例，2型糖尿病性周围神经1例，脂肪肝1例，胆汁淤积性肝3例，胆总管结石伴胆管炎1例，慢性阻塞性肺病1例，内窥镜下逆行胰-胆管造影[ERCP]11例，1例造影后未见石头，仅狭窄行十二指肠扩张，1例造影后病人依从性较差取消，余9例EST均取得满意效果，成功率为89%。
1.2方法
全部患者均接受内镜下逆行胰胆管造影术和十二指肠乳头切开取石术治疗［4］。常规ERCP造影，了解胆道疾病的性质、部位，胆管的宽度及结石的大小、部位、数目，决定是否行EST。患者俯卧位于X线检查台上，头偏向右侧，经口将十二指肠镜插入到十二指肠降段，将镜身拉直，找到十二指肠乳头开口处，从内镜活检孔插入导管至乳头开口处，注入造影剂，借助X 线观察胆管或胰管，摄片进行细胞学、胆道压力、乳头括约肌功能等检查，ERCP要求胆、胰管双显影，诊断为胆总管结石后行EST，较小的结石在切开乳头后行球囊或网篮取石； 直径≥15mm 的结石，应先行机械碎石后再取。胆总管结石多发和泥沙堆积一次难以取尽放置鼻胆管引流( ENBD) 的患者，1个月后再行内镜下取石。
2术前护理对策
2.1充分评估患者病情：协助完成相关辅助检查，及时准确采集各种标本，了解患者的血、尿、粪便常规，血清胆红素、血尿淀粉酶、出凝血时间、血小板计数等。执行各项检查：核磁共振(MRI)、全胸X线片、心电图等了解心肺功能。阻塞性黄疸合并胆管炎者，应注意体温和血常规指标的改变。胰胆管存在活动性感染和炎性反应时，禁做ERCP术。如有胰腺炎基础病的患者，术前应用小剂量抑制胰腺分泌药物如奥曲肽等或H2受体阻滞剂西咪替丁，能有效地预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生［5］。
2.2充分评估患者心理：由于患者对ERCP知识缺乏，有恐惧、焦虑、紧张情绪，担心成功率及安全性。护士应耐心与患者沟通，做好心理护理和个性化健康教育，向患者讲解ERCP的治疗目的、方法及注意事项、配合要点，介绍医生娴熟技能的可靠性及成功病例，及时消除思想顾虑；告知十二指肠镜经口入镜，会产生不适感，教会患者侧俯卧位、做吞咽动作及张口呼吸，掌握要点方法提高术前、中、后的依从性，保持积极乐观的心理配合治疗取得手术成功。
2.3术前做碘及抗生素过敏试验，复方泛影葡胺，对胰管上皮无化学刺激，少量进入胰实质也无不良反应，不激活胰蛋白酶原［6］；术前6～8h禁食、禁饮，患者取假牙，着病员服，去除身上的金属物品，术前15min常规地西泮10mg、盐酸山莨菪碱10mg肌肉注射。术前5min口服利多卡因胶浆10ml，建立留置静脉通道，连接心电监护仪，密切观察患者生命体征。
2.4仪器物品准备：电子十二指肠镜、高频电发生器、导丝、三腔电切开刀、网篮。十二指肠镜用2%戊二醛浸泡消毒10h后再用0.9%氯化钠注射液冲洗；备好电凝器, 生理盐水, 去甲肾上腺素或凝血酶等, 以备切口出血时使用。
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3术中配合及护理对策
3.1术中护理对策：保持手术环境整洁安静，操作过程中提供良好的人文关怀。进镜配合协助患者将牙垫咬好并固定，防止恶心呕吐时牙垫脱出，指导患者放松咽喉，防止憋气，缓解不适。
3.2体位对策：插十二指肠镜时先取左侧卧位,进入幽门后更换俯卧位,注射造影剂时取头低脚高位。合理体位减少操作时间,增加手术成功率。
3.3手术医护配合是治疗成功的关键，护士要熟悉手术的每一个步骤，及时将已准备好的造影导管或切开刀准确交于术者，勿打折；掌握注入造影剂的压力和剂量，注入造影剂的量不宜过多，压力不宜过大，用稀释好的造影剂将导管充满避免空气注入，以0.2～0.6ml/s缓慢推注造影剂；乳头切开成功后，迅速传递网篮，准确抓取石头；需放置鼻胆管引流时，沿引导丝插入鼻胆管，在X线监视下送达合适部位，鼻旁固定妥善，引流管接负压吸引器，保持通畅。密切监测患者生命体征，随时了解患者心肺功能情况，发现异常，立即报告术者，遵医嘱给予对症处置。
4.0术后并发症观察及护理对策
4.1一般护理：⑴禁食禁饮24h，头偏向一侧，避免呕吐引起窒息，心电监护密切监测生命体征，注意保暖，防坠床，做好基础护理；⑵术后2h、24h检查血淀粉酶，及早发现胰腺炎和高淀粉酶血症，无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食指导；⑶观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等腹部症状体征；⑷观察大便的颜色、量、性状以及有无结石排出，重点是注意消化道出血；⑸饮食护理：根据患者的血尿淀粉酶如无并发症发生，禁食24 h后可进低脂流质2 -3 d，半流逐步过渡到普食，少食多餐，禁烟、酒，避免刺激性、粗纤维食物，防止摩擦十二指肠乳头导致渗血。
4.2并发症的观察及护理对策：严密观察病情变化.及早发现并发症，协助医生早期处理
4.2.1急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，表现突发性左上腹剧痛，疼痛呈持续性加重，主要原因，经内镜取石过程中，反复胆胰管插管及碎石、取石等操作导致管壁损伤或引起管壁及乳头炎性水肿，胆汁、胰液引流不畅。另外，造影剂注射过快，压力过高，造成胰腺实质显影，也可引发胰腺炎［7］。对策：密切观察腹痛部位、性质、范围、持续时间及腹部体征变化，同时动态监测血、尿淀粉酶的变化。予禁食、解痉止痛、抗炎、补液，一般3～5天恢复。术后胰腺炎的高危人群预防性给予制酸剂和抑制胰腺分泌的药物。
4.2.2胆管炎和脓毒血症：表现为术后12 h内高热、上腹痛和黄疸加重，因胆管梗阻引流不畅或术中胆道注入过多造影剂、胆道压力过大。护理对策：监测生命体征和皮肤巩膜情况，早期胆管减压，内镜下鼻胆管引流术；体温过高者予物理降温，及时更换衣被保持舒适；清淡流质饮食，遵医嘱给予抗生素应用。
4.2.3高淀粉酶血症：无症状一般不须特殊处理，多与胰管显影有关，术后2 h及次日晨查血尿淀粉酶及血常规，本组病例2例有血、尿淀粉酶明显升高，对策：予药物治疗，留置胃肠减压, 2-3 d后血尿淀粉酶转为正常，在胃肠减压期间，保持引流管通畅，做好口腔护理。对病情重、黄疸深，预防性地应用抗生素。
4.2.4术后出血：表现为呕血、黑便等，常发生术后数小时或数日，因边缘结痂过早脱落，炎症或结石排出损伤所致。对策：观察生命体征、腹部情况、呕吐物及大便性状；注意引流液性质、量，发现异常及时报告处理，予止血药物对症治疗，必要时内镜直视下予局部注入1∶10000 去甲肾上腺素喷洒止血。
4.2.5肠穿孔是严重并发症之一，多因乳头变异及乳头括约肌切开的位置、长度等掌握不当致穿孔。对策：观察有无腹痛、腹胀、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，警惕主诉后背痛者，有膈下游离气体，考虑穿孔可能，立即报告医生处理，予禁饮、禁食，持续胃肠减压、鼻胆管引流。
4.2.6鼻胆管引流( ENBD) ，EST后泥沙样结石的患者留置鼻胆管，用于胆管冲洗引流出已被击碎的细小碎石或泥沙样结石，降低胆管内局部压力。对策：观察并记录引流液的性质、颜色、量。鼻翼两侧妥善固定引流管有标识，做到双固定，即鼻翼侧、颊部和床旁；保持鼻胆管通畅和有效引流，每日更换引流袋或连接负压，连接处用无菌纱布包裹避免逆行感染。出现引流不畅，可能为泥沙样胆石阻塞，报告医生用0.9%生理盐水溶液20 ml加庆大霉察8万U冲洗1次，冲洗时严格无菌操作，控制压力，防止诱发逆行性胆管炎或胰腺炎。本组1例发生引流不畅，冲洗后通畅。
5.0结果
本组病例全部治愈，其中1次取石成功9例，2例患者术后出现一过性血淀粉酶升高，1例胰胆管造影后无石头，2例予鼻胆管引流，无胆管炎、胰腺炎、肠穿孔等相关并发症发生。
6.0讨论
ERCP 是目前治疗胆道疾病较为先进的技术，ERCP 联合EST取石术是目前治疗胆总管结石的首选手术方法，该方法可使患者免于手术及手术后并发症，且有住院时间短、恢复快、痛苦少、不用全麻、并发症少、死亡率低［8］切口小、重复性好、结石清除率高、效果好等优点。
由于老年患者慢性基础疾病多，治疗风险大，通过本组11例患者的护理，笔者认为：术前充分全面评估患者病情，默契准确的医护配合，严密的病情观察、及时合理有效的对策防范、精心护理是减少并发症发生的关键。
【参考文献】
［1］吴霞，黄家丽．ERCP联合EST治疗胆总管结石318例护理体会［J］．安徽医药，2010，14(1):115－116．
［2］周联明，徐永兴，顾建萍，等．胆总管结石微创手术与开腹手术治疗的对照研究［J］．中华全科医学，2010，8(12):1527-1529
［3］吴洁玢，董民平，陈光彬．腹腔镜胆囊切除术Calot三角的解剖体会［J］．中华全科医学，2008，6(12):1261-1262
［4］赵斌，张雨虹，罗然，等．逆行胰胆管造影和内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆管结石的临床应用价值
［J］．中国药物经济学，2015，14(2):114－116．
［5］周芝莹，侯黎莉，姚丽文．内镜下十二指肠乳头括约肌切开术围手术期的观察与护理［J］．检验医学与临床，2010，7(6):551-552
［6］王立杰，张全茹．重症急性胆源性胰腺炎早期行EST的护理［J］．中华实用医学，2003，5(3):114．
［7］张力峰，黄波，樊献军，等．经内镜乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石326例临床分析［J］．中华肝胆外科杂志，2010，16(9):664-666．
［8］王磊，张娟，内镜下微创治疗胆总管结石的围手术期护理，中华全科医学，2013，11（1）：158
论文作者:刘 敏
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/3
标签：胆管论文; 结石论文; 造影论文; 患者论文; 乳头论文; 总管论文; 淀粉酶论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;