关键词:急性脑梗死;脑侧支循环;临床意义;影响因素
近年来，我国脑血管疾病的发病率、死亡率、致残率在逐年增加，而在所有脑血管疾病中占主要地位的为急性缺血性脑卒中，又称脑梗死，给人们的健康带来了重大威胁。目前如何对脑梗死进行干预成为研究热点，溶栓、血管介入及药物治疗等干预手段主要是促进血管再通或改善侧支循环，国内外现有研究表明，良好的侧支循环可以帮助脑梗死部位不同程度恢复血流灌注，缩小梗死面积，同时可以增加血管再通获益率，降低出血风险，从而改善神经功能及预后[1-3]。现将侧支循环在急性脑梗死的发生、发展及预后中的重要意义及影响因素进行综述。
1脑侧支循环的定义及分级
1.1脑侧支循环的定义:脑侧支循环是指机体在脑血管狭窄或闭塞的情况下出现的一种代偿血管，它主要是促发其他血管途径或者新生血管，恢复原有缺血组织血流供应，是对缺血性脑损伤的保护，这是一种“代偿性循环”。但是对于大部分个体而言，这种保护远远不足 [4-5] 。
1.2脑侧支循环分级：依据不同的代偿途径，脑侧支循环分为三级[6] 。⑴一级侧支循环为大脑动脉环（Willis环）。Willis 环像一个平衡分配器，通过前、后交通动脉使得颈内动脉系与椎?基底动脉系相连通。生理状况下，前、后交通动脉不会开放，当大动脉闭塞后，远端的灌注压下降和平滑肌松弛，在相邻的动脉区之间产生压力梯度，前、后交通动脉开放并重新分配和代偿动脉环两侧血液，以增加病变侧的血流。但一级侧支循环解剖变异性很大，仅有 42%~52% 的人具有完整的 Willis环。⑵二级侧支循环为小血管吻合支，当一级侧支难以代偿时，二级侧支开放。主要包括颈外动脉的分支（如面动脉，上颌动脉，脑膜中动脉，枕动脉等）与颈内动脉系统之间相吻合，如面动脉与眼动脉眼眶段有丰富吻合，因此在颈内动脉近端闭塞时，可通过眼动脉逆流，将颈外动脉供血给颈内动脉；此外，大脑前、中、后动脉皮质支之间，小脑各动脉末端之间亦彼此交通，形成软脑膜侧支，起到重要代偿作用[7]。⑶三级侧支循环即新生血管，当二级代偿仍不能满足供血需求时，三级侧支循环建立。有研究通过建立大脑中动脉阻塞的缺血性脑卒中大鼠模型，行渗透成像与切片脑组织分析显示，卒中发生后毛细血管密度、微血管密度和梗死区域外皮层中血?脑屏障通透性的显著增加均表明存在新生血管的形成[8]。研究发现，在脑血管狭窄甚至闭塞时，多种侧支循环共同作用，而不仅仅是其中一种[9]。
2影响脑侧支循环建立的危险因素
确定影响脑侧支循环建立的危险因素，有助于指导临床治疗及进一步研究改善脑侧支循环的方法。Bijoy K.Menon等[10]发现对于急性缺血性卒中患者，代谢综合征、高尿酸血症和高龄是较差的软脑膜侧支循环的独立危险因素。其中，代谢综合征患者存在胰岛素抵抗、血管内皮功能障碍、循环脂联素的减少以及纤溶酶原激活剂抑制剂高表达的情况，可能引起血管重塑受损，从而导致微血管稀疏且脑动脉直径缩小；高尿酸血症会造成血管内皮损伤，引起动脉硬化，影响软脑膜动脉的扩张能力。另外，内源性一氧化氮合成是维持脑侧支循环的重要因素之一，衰老过程中该通路受损，是脑侧支循环数量和直径下降、血管扭曲的原因之一 [11]。
3脑侧支循环对缺血性脑卒中的影响
脑侧支循环作为在急性缺血性脑卒中发生后为缺血脑组织提供灌注的主要来源，其影响并预测着脑梗死的发生、发展，影响着终末梗死体积及对血管内治疗的反应。卒中的发生与发展取决于缺血半暗带区的血流恢复，研究表明，脑侧支循环的代偿程度是症状性颅内动脉狭窄供血区域内发生卒中事件的独立预测因素。国内有研究通过对急性症状性颈动脉闭塞患者的脑侧支循环进行回顾性分析发现，发生脑梗死患者的脑侧支循环劣于短暂性脑缺血发作患者[12]。同时，具有良好侧支血流的患者在半暗带区内的低灌注组织更少，梗死区域更小。脑侧支循环开放的时机也很重要，对于早期血管再通（发病 24h内）的患者，若具有良好的软脑膜侧支循环则预后较好，而延迟的侧支开放可能会增加出血风险，有更高的病死率。这种与时间衍变相关的不同结局一种可能的机制是由于侧支开放，邻近脑组织出现类似盗血现象，从而缺血核心区域扩张；另一种可能机制是与组织缺血后反应性充血引起的血流延迟减少，继发梗死有关 [13]。
4脑侧支循环的影像学评估与量化评分
2017年缺血性脑卒中脑侧支循环评估与干预的专家共识意见提到，TCD、经颅彩色多普勒超声检测技术可用于脑侧支循环的初步评估，MRA可用于评估一级侧支循环，CTA 可用于软脑膜侧支的评估，DSA 由于其直接性和高分辨率，且可以反映脑侧支循环的血管来源、代偿的血流方向、速度及覆盖范围，对血管狭窄程度和范围评估更直观，介入手术前和血管狭窄最终评估都将采用 DSA 检查，可见 DSA是目前对血管评估最准确和全面的手法，故目前将其作为评估各级侧支循环的“金标准”[14]。DSA多采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会提出的侧支循环评分标准，通过时间和空间来评估侧支循环。但由于DSA价格昂贵，有创，易造成血管损伤，风险性高，也受诸多因素影响，可以存在假阴性，在某些情况下并不适用，不作为侧支循环评估首选。尽管评估侧支循环的方法较多， 但各有利弊，在临床应用中，应根据患者情况结合各评估手段的利弊进行合理选择。
5改善脑侧支循环的措施
一级侧支代偿由先天因素决定，无临床干预意义，以下措施可以促进脑侧支循环的开放及建立。现有改善脑侧支循环的方法有手术、提高脑灌注压、药物等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近期一项旁路手术对症状性脑血管闭塞疾病的远期预后影响的随机对照研究表明，虽然旁路手术对缺血性脑卒中复发率影响的益处仍不明确，但减少避免围手术期内的缺血性事件发生对术后长期生存很重要[15]。血管压力差是促发脑侧支循环的生理学基础，所以对于低灌注的患者，体外反搏术及升高血压的方法可提高脑灌注压，促进脑侧支循环开放，增加脑血流量，但目前对其获益及何时升高血压及升压目标值等问题仍缺乏证据[6]。促进脑侧支循环建立的药物有：丁苯酞、尤瑞克林（人新鲜尿液中提取的有效成分组织型纤溶酶原）及他汀类药等。这些药物主要通过刺激血管、神经营养因子的释放，促进血管新生，扩张缺血区小动脉，改善微循环，增加脑血流量等机制改善脑侧支循环[16]。
综上所述，侧支循环与急性脑梗死的发生、发展及临床预后密切相关，这为治疗方案的选择提供了方向，也为如何干预提供了一条途径。在临床上要严格控制影响侧支循环形成的可控因素，防止脑缺血事件的发生。对于不明确的影响因素，临床还需大量研究统计分析加以证实，从而为促进侧支循环形成提供方向，以便改善急性脑梗死患者预后，更好地预防脑梗死的发生。因此，重视脑侧支循环形成的意义及明确影响其形成的因素仍是目前亟待解决的问题。
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论文作者:蔡振炳
论文发表刊物:《航空军医》2019年09期
论文发表时间:2019/11/25
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