从国家公共卫生系统的视角看美国国立卫生研究院的历史演变，本文主要内容关键词为：美国论文,视角论文,研究院论文,卫生系统论文,卫生论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：G301 文献标识码：A 文章编号：1000-2359(2004)02-0072-05
一、公共卫生和公共卫生科研的重要性
1948年美国医学会代表大会中提出：“公共卫生是经由有组织的社会力量，以维持、保护和增进民众健康的科学和艺术。它除了提供特殊团体的医疗服务和关心疾病的防治外，对需要住院的民众，尤其贫穷的民众更是如此，以此保护社会。”WHO于1952年采纳了这一定义。[1]
经济、教育和卫生的同步发展是社会稳定发展的重要保证，这已经成为国际社会的政治家、经济学家、科学家、社会学家们的共识。社会的进步是发展生产力的竞争，发展生产力的竞争实质是科技的竞争，科技竞争的背后是教育的竞争，而教育竞争的实质又是受教育者体力和智力的竞争。归根结底，决定社会进步的关键是人口素质的高低。健康是人口素质的核心标准与基础条件，因此健康既是社会发展的资源，又是社会发展的目的之一，从而健康也成为公共卫生工作的根本目的和任务。相关的科学研究和调查统计也表明，社会经济发展能够有力地促进公共卫生事业发展，公共卫生也为社会经济可持续发展提供重要保证。[2]
公共卫生科研狭义上是指公共卫生领域的生物医学研究(biomedical research)，广义上还包括公共卫生、卫生经济、健康教育、行为科学、伦理学、管理科学、大众传媒、市场营销、社会学、法学、人文科学等多方面。[3]本文主要采用其狭义定义。
公共卫生科研不仅是公共卫生工作中最重要的一个环节，也是现代科研中最重要的部分之一。世界各国均高度重视支持生物医学研究，政府集中资金大力支持生物医学研究也是众多国家的共识。英国、日本、德国、加拿大、法国、澳大利亚、西班牙、新西兰等众多国家以及我国台湾地区均设有专门的医学科学研究基金，并给予高强度的资金支持。这些国家在公共卫生科研方面的投入在科技总投入中占有突出地位，最低的也有10%左右，最高的达32%，而我国目前仅占5.3%。（注：引自郑法雷、巴德年在第九届全国人大五次会议上的提案：“适度加大医药研究资金投入”，转引自中国网，http:www.china.com.cn/chinese/lianghui/123148.htm）
人类与各种疾病斗争的历史经验都证明了公共卫生科研在人类发展史上的重要作用，这次SARS事件中的衣原体与冠状病毒之争也清楚地说明了公共卫生科研的复杂性、艰巨性和重要性。[4]而要彻底消除SARS对人类的威胁，最终还需要依靠公共卫生的科研攻关开发出疫苗，这更显示了公共卫生科研的重要性和对人类知识进步的重要意义。
二、NIH在美国国家公共卫生系统中的地位
美国国家公共卫生体系成型的标志是1999年5月前任HHS部长Donna Shalala博士在伊利诺斯大学公共卫生学院毕业典礼上发表演讲并提出构建21世纪美国公共卫生系统的10条原则，[5][6]该系统由卫生与公众服务部(Department of Health and Human Services,HHS)及其下属的国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)、食品和药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)、疾病控制中心(Center for Disease Control,CDC)、各州县卫生局、全美国的医院、各大学的医学院和公共卫生学院、各医学协会和科研团体等机构组成，还包括保险公司、医药公司和其他联邦机构的医学科研结构。
HHS是联邦政府的最高卫生行政部门，是国家公共卫生系统最核心最重要的机构，而HHS下属的NIH主导着美国的公共卫生科研体系，NIH的主要工作如下：(1)在NIH的实验室进行科学研究；(2)支持所有国内外的大学、医学院、医院和研究机构的非联邦科学家；(3)帮助培训研究人员；(4)鼓励医学信息的传播。
作为一个具有双重功能的政府机构，NIH既是一个具有二十多个研究所，一万多名一流科学家的科研群系（职能类似中国科学院），又是一个拥有几百亿美元联邦拨款，主持全美各大学和科研机构的生物医学科研经费的基金组织（职能类似国家自然科学基金会），还是美国乃至全球最先进的生物医学研究中心和世界卫生组织最重要的支持者与合作伙伴，它对全美国的医疗卫生、科学研究、高科技生物医药工业，以及整个国民经济都有举足轻重的作用。
NIH基金近几十年一直是美国规模最大地位最突出的科研基金，2001年的预算历史性地突破了200亿美元，而根据《中国统计年鉴2003》，我国2001年全国的卫生总费用仅为5150.3亿人民币（折合622.77亿美元）。
“9·11”事件后美国民众受到了炭疽菌的生化恐怖袭击的威胁，布什总统立刻建议给NIH增加37亿美元的预算。这也说明公共卫生安全，已经和国防安全、金融安全、信息安全一样，成为了关乎国家利益的重大战略问题。
三、NIH的历史演变（注：本文第三部分的史实和数据主要是根据NIH官方网站的“A Short History of the National Institutes of Health”(http://history.nih.gov/exhibits/history/fulltext.html)、NIH1995-2002的年鉴以及2003年第55期《国家自然科学基金内部情况交流》中的：美国国立卫生研究院（一）——世界最大的医学研究及资助机构（董尔丹、徐岩英、陈淮）整理而来。）
本部分将以时间为主脉络，根据NIH的建制发展、职能转变、经费的增长、职员人数的变化，以及重要法案的颁布（众所周知，美国的一些机构、组织通常是根据某个拨款法案而成立）等为依据来探讨NIH演变的历史进程，并将NIH一百多年的历史划分成五个阶段。
1.1887-1930年——发展前身和正式成立
19世纪80年代，美国国会授权让HHS的前身——海军总医院(Marine HospitaI Service,MHS)负责检查当时所有到岸船只上的旅客的临床征兆，主要是防止霍乱、黄热病等恶性疾病的大面积传染，以保护新大陆的移民。德国科学家科赫（1905年获诺贝尔生理学一医学奖）1884年研究证明一种逗号形的细菌是霍乱的病源，被这个发明震撼的MHS在三年后仿效德国的科学建制创立了只有一个房间的“卫生实验室”。1891年“卫生实验室”搬至华盛顿特区离国会大厦很近的一个地方，主要从事水及空气污染的各种检验。在随后的十年中，首任负责人Kinyoun博士作为唯一的专职人员除了完成实验工作，还负责为MHS的官员讲授细菌学。
1901年国会拨款35,000美元在华盛顿特区的第25和E大街给“卫生实验室”建造了新办公大楼，这也算是“卫生实验室”在法律上得到了联邦认可。
1902年的“生物制剂控制法案”规定由“卫生实验室”控制疫苗和抗毒素的产量，这样“卫生实验室”在著名的“纯净食物和药品法案”颁布前的四年时间里成了一个制订规章制度的机构（1972年该职能转移给FDA）。
1912年的一个法案拓展了“卫生实验室”的研究范围，授权其进行非传染病和美国河流、湖泊污染的研究，之后不久进行的流行病学研究便确认了美国南方穷人的一大苦难根源——糙皮病的病源。
第一次世界大战期间，MHS以及“卫生实验室”的主要工作是美国军事基地周围地区的卫生设施。“卫生实验室”的一位职员查明了在军队中大规模流传的炭疽热的病源隐藏在被污染过的刮胡刀刷子上，还发现广泛用于覆盖天花疫苗的衬垫会藏有天花孢子。1918年全国性的流行感冒袭击哥伦比亚特区的时候，在当地很多医生都病倒的情况下，“卫生实验室”的医生又发挥了重要作用。
1930年的Ransdell法案把“卫生实验室”改名为“National Institute of Health”（Institute为单数形式），并授权建立研究基础生物医学问题的基金。该法案的根源可以追溯到1918年，一批参加过一战化学战争部工作的科学家们寻求建立一个私营部门或企业，希望把基础理论知识应用到实际医药问题上。直到1926年都没有找到赞助者的化学家们最后加入了路易斯安娜州议员Ransdell的行列，共同寻求联邦资助。1930年最终通过的被删节的Ransdell法案反映了大萧条下美国糟糕的经济情况，尽管如此，这次立法标志了联邦科学团体、联邦政府、公众对公共资助医学研究的态度转变和NIH的正式成立。
2.1931-1947——“二战”结束前的缓慢发展
1937年，NIH的第一个研究所——国立癌症研究院(National Cancer Institute,NCI)在所有国会议员的赞同下成立了，并被授权给非联邦的癌症科学家和青年研究者以资金资助。立法者们非同寻常的一致反映了当时国民、社会对癌症日益增长的关注。
第二次世界大战期间，NIH几乎把所有的精力都集中到与战争有关的问题上：与国防部征兵局合作研究潜在入伍者的健康状态，研究如何保护在危险物质和条件下工作的军工行业工人，研究黄热病和斑疹伤寒症的疫苗，发明战场上广泛采用的急救措施——口服盐疗法等。
在原来的法令下，NIH对NCI的管理权没有明确规定，但1944年的PHS法案特别规定NCI是NIH的一部分（也是这段时间NIH唯一的研究所）。该法案定义了战后医学研究的形式，其中两个特别的规定对NIH非常关键：第一，1946年对NCI成功的资助项目被推广到整个NIH；第二，授权NIH进行临床研究。
在这17年中，NIH共经历了三任院长，科研经费从几十万美元增加到八百万美元，职工人数恰好翻了十倍：从一百五增长到一千五。1939年NCI的Lawrence获得了NIH历史上第一个诺贝尔奖。
3.1948-1968——第一个黄金时期
1948年的国家心脏法案授权建立了国立心、肺、血液病研究所，当年还成立了国立过敏与感染性疾病研究所和国立牙齿与颅面研究所，这样NIH就真正成为了一个科研群系（Institute的单数形式变成Institutes的复数形式）。从1948年到1968年的这二十年时间里，NIH的研究经费突飞猛涨，十年时间到1957年突破1亿，再过十年到1967年突破10亿；而此时NIH的研究所、中心已经达到了17个，是现在总数(27)的一半多；NIH的职工人数也从2,245增加到13,105，并正式成为主导美国公共卫生科研的“首席机构”。NIH在这段时间几乎连续20年“蝉联”诺贝尔奖，获奖总数达到了25个。于1955年到1968年担任NIH院长的Shannon博士在这个“黄金时代”起到了至关重要的作用。
肇始于第二次世界大战期间的美国现代科学研究体系，也就在这个时期基本成型。
从科技史和科技社会学的维度来看，NIH的这个黄金时期交织着科学共同体之间的利益冲突、党派斗争，甚至是个人矛盾，充分体现了历史的偶然与必然。[7]1944年底担任战时“科学研究与开发办公室”主任的万·布什根据罗斯福总统的命令，组织起草了一份美国科技发展史上里程碑式的报告——《科学——无尽的战线》，奠定了美国现代科研政策的基石。这份报告的中心思想就是科学研究是国家强盛、人类进步所必需的，因此政府有责任来支持、资助人类在这个领域的活动。[8]它建议由联邦政府出资成立一个完全由科学家控制的统一掌管、规划全国基础科学的“国家研究基金会”，下设国防、自然科学、医学等部门，分别掌管各自的研究。其中一个重要的理念就是“合同制联邦主义”(Federalism by Contract)[9]，其实质就是联邦政府通过签订研究合同的方式，把科学研究任务下放到大学或私营公司。
罗斯福总统去世后，与杜鲁门总统之间不同的政治理念以及个人矛盾导致共和党人布什离开白宫转向国会，争取通过立法手段实现自己设想的“国家研究基金会”。[10]1950年，美国国会终于通过了民主党参议员Kilgore的提案——《国家科学基金会法案》，决定建立NSF。但是，在1945年到1957年这段时间，美国联邦政府的各个机构纷纷“自动”和“不自动”地承担了资助科研的责任。成立于1945年受美国海军控制的“海军研究办公室”首先成了科学研究的最大赞助者；与此类似，在Shannon博士的积极努力和争取下，对生物医学研究的扶持重任终于落到了NIH的肩上。[11]
同时，DOD、DOE、NASA、NIST、USDA（美国农业部）也都扶持相应的科学研究，至此脱胎于二战期间的美国现代科研体制逐渐成型。
4.1969-1992——冷战时期的缓慢发展
20世纪60年代末，NIH预算的增长显著减慢，部分原因是美国经济的不景气和医疗保险、医疗救助等与国会的健康投资“竞争”的新计划的出现。紧张的预算也导致了无拘无束的基础研究和目标导向的应用研究的相对效率的争论。另一方面，美苏之间的军备竞赛以及里根总统倡导的“星球大战”计划也消耗了美国的大量资源和科研经费。但就在这种情况下，NIH仍然做了很多重要的工作：参与了处理20世纪80年代的艾滋病危机和DNA的重组试验；与DOE共同发起了将给人类社会的医学、伦理和法律各层面带来深远影响的人类基因组工程。
在这25年不到的时间，NIH共经历了五任院长，下属的研究所、中心已达25个，科研经费从11.1亿美元增加到82.8亿美元，职工人数也从13,350增加到17,405，现代意义上的NIH科研群系基本成型。这段时间内，NIH共计56人次获得诺贝尔奖，这也是NIH资助获诺贝尔奖最集中的一段时间。尽管到这段时间的诺贝尔奖往往由几个科学家共同获得，NIH取得成就仍然是举世公认。
5.1993年至今——冷战后迎来第二个黄金时代
苏联解体后，美国又迎来了二战以来最繁荣的信息技术经济时期，解除了巨大国防威胁的美国随即把大量的财政预算投入公共卫生科研领域。与美联储主席格林斯潘和财政部长鲁宾并称为克林顿政府三奇才的诺贝尔奖得主Varmus博士在1993-1999担任NIH院长。[12]他以一系列的改革措施和对参众两院及公众舆论有说服力的游说，成为和平时期美国人民心目中的英雄，成功开启了NIH历史上的第二个黄金时代。
克林顿之后的布什总统实现了他在2000年大选期间的承诺——在1998至2003财年间使NIH的经费翻一番。事实上，NIH的经费从1998年的136.48亿美元增加到2003年的273.43亿美元，恰好翻了一倍，增幅之大，增长速度之快为历史罕见。2001年“9·11”事件之后这种趋势更是得到进一步加强，NIH用于生物恐怖主义的开支更是在短短的几年时间内翻了5倍。截止到2003年12月30日，NIH已经成为拥有18,000名员工（其中大部分具有博士学位或者具有律师、会计师、审计师的从业资格），几百亿科研经费，27个研究所、中心的庞大科研群系。
而这种“毫无节制”的经费增加和机构的“臃肿庞大”也引起了美国科学界、政界关于重组NIH以更高效率利用科研经费的讨论。NIH的两位前任院长Varmus博士和Healy博士告诉国会议员们，重组可以让NIH更有效率。而NIH现任院长Zerhouni博士则持相反意见，他认为目前NIH的运作状态相当良好，从政治的现实性和可操作性来看也不需要重组。（注：王丹红译：美国专家建议改革NIH结构，2002年8月8日，转引自《自然》杂志官方网站，http://www.natureasia.com/ch/webfeatures/418572.php）
四、对我们的启示
NIH的发展历史表明，公共卫生科研是牵涉到国计民生的政策大课题，它的宏观管理和规划是政府的重要责任。政府不仅要大力支持公共卫生的科研工作，还需要通过合理的政策模式、经济模式调动全社会的力量共同参与。
相比美国，我国的公共卫生科研工作没有一个统领全局的相关机构，相关的政府职能部门有卫生部下属的中国疾病预防控制中心、卫生部科技教育司科技规划处和解放军总后勤部卫生部。主要的公共卫生科研机构有中国医学科学院（暨协和医科大学）、中国军事医学科学院、各医科大学及其附属亿元、卫生部下属的各大医院、解放军总后勤部卫生部下属的各大医院等。另外国家自然科学基金还负责分配一部分公共卫生的科研基金，中国科学院、中国工程院也有一部分项目、资金与公共卫生相关。
而长期以来，公共卫生科研的卫生部系统、军队系统、大学系统之间相对封闭，缺乏有效的沟通与合作，甚至因为利益的冲突互相排斥、封锁。而这次SARS事件中国科学家的“集体败北”也充分暴露出我国公共卫生科研体系的部分分割的弊病。卫生部、科技部、军队、高校各自都有一套人马，各自占据一部分资源，广州呼吸疾病研究所所长钟南山院士更是直接斥责这种各自为战的现象为“悲剧”。[13]
另外，我国目前尚没有专门支持医学科学研究的基金。现行的分散资助的方式难以体现国家医学科学研究的有机整体，难以覆盖医药学科大部分的研究领域，难以发挥政府对公共卫生领域的宏观调控和战略导向作用，也不符合医学科学自身发展规律及其特点。卫生资源配置和结构不合理，卫生总费用占GDP的比例从1990年的为40%增加到2000年的53%，其增长速度低于同期国民生产总值增长速度；公共卫生服务的经费在卫生总费用中所占比重也从1990年的19.03%下降到2000年的12%。[14]鉴于此，以中科院副院长陈竺等22位中国科学院院士公开呼吁仿照NIH的科学建制建立国家级的以医疗问题为研究方向的科研机构。（注：引自中国科学院官方网站，院士建议：以非典型肺炎防治为切入点，构筑我国预防医学体系，全面加强我国医学科学研究”，http://www.cas.as.cn/html/Dir/2003/04/26/1404.htm）事实上，2002年1月23日成立的中国疾病控制与预防中心就是前中国预防医学科学院参照美国CDC的模式改制而来；不久前的政府机构改革中，国家药品监督管理局也将参照美国FDA模式逐步合并卫生部的食品监管职能，成为药品（食品）监督管理局。
笔者认为建立中国的NIH不仅能让我们较好地应对21世纪我国公共卫生面临的挑战，也会给2008北京奥运会、2020上海世博会等国际交流带来积极的作用，还将给我国的内政、外交带来直接或间接的效益。
在世界范围内，安全概念的重心已经逐步从国家转移到人类本身。过去的安全观念以抽象的国家安全为中心，而在国际社会最近有关安全的辩论中，人类安全（人的安全）的概念已经和正在得到加强。民族国家存在的正当性（合法性）基础不仅在于国家能够促进经济增长，使人民福利普遍提高，而且在于有效维护人的安全，提供人的基本安全保障。在全球化时代，一个地区、国家发生的疾病能够轻而易举地传播到其他国家和地区，尤其是与经济、政治、文化交往密切的同地区国家，比如SARS、禽流感就在较短的时间内传遍丁东南亚地区。在国际互相依存的条件下，民族国家保护其边境内的人类安全就是在保护其边境外的人类安全。能够有效提供其边境内的人类安全的国家，不仅能保持其内在合法性，也能在国家社会上赢得尊重。反之，民族国家的内外正当性将逐步丧失，国家政府乃至执政党将难以长期存在，国家安全将陷入真正的危机！[15]
无论如何，建立中国的NIH，至少至少也能从体制上起到加强对公共卫生科研投入的作用，起到从科学建制的角度加强公众的公共卫生科研意识的作用。