甘肃省白银市第二人民医院重症监护室 730900
【摘要】 目的：对重症监护室机械通气病人肠内营养支持的护理过程进行探讨。方法：对82例患者通过鼻饲的方式采用连续输注的手段给予肠内营养，对相关并发症予以观察总结。结果：82例患者中有21例出现相关并发症，护理较果较好，并总结出了相关操作要点。结论：对机械通气病人予以肠内营养支持时，所用方法、途径和护理手段都与其并发症有一定影响，在使用连注射液时，需对营养液的浓度、温度与流速进行及时调整，并对患者的胃肠反应予以密切关注，可降低出现并发症风险。
关键词：重症监护室；机械通气；肠内营养支持；护理研究
一般而言，重症监护室中的机械通气病人多存在营养不良症状，为改善患者身体状况、减少并发症与上机时间、降低死亡率，于机械通气阶段给予病人一定的肠内或肠外营养是十分必要的。其中相比于肠外营养，肠外营养更加符合人体的生理需求，对粘膜细胞功能及结构的维持具有良好作用，可在促使肠粘膜细胞增殖与修复的同时，保护黏膜屏障完好，降低肠源性感染风险[1]，是一项操作简便、经济适用、不良作用少的营养给予手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取本院2014年6月-2016年6月于重症监护室治疗的机械通气病人82例，其中男性47例，女性35例；年龄49-75岁，平均(68.1士2.3)岁；32例为COPD患者，14例为脑梗死患者，17例为脑出血患者，19例为外伤患者，均符合相关病症与肠内营养给予标准。
1.2 方法
1.2.1 支持方案[2]
患者的血流动力学各项指标稳定后，从第2d起开始给予肠内营养支持至第12d。结合病人实际与相关计算方法确定脂肪、蛋白质和碳水化合物三者间的比例，在此基础上添加各类维生素、微量元素和特殊营养物质等。将营养液科学配制完成后，给予病人肠内营养支持。
1.2.2 支持途径
通过以下途径输送营养液：一是鼻胃管，二是鼻空肠管，三是空肠造屡，其中57例采用鼻胃管，19例采用鼻空肠管，6例采用空肠造瘘。
1.2.3输注方式
以输液泵进行连续输注，持续时间可达16-24 h。
1.2.4输注原则
逐渐由慢加快，从少量到多量，温度维持在适宜范围，使患者缓慢适应，预防并发症的发生。
1.3 观察指标
胃肠道：腹胀、腹泻、胃潴留或上消化道出血等；血糖变化；并发症情况：误吸、堵管或脱管等。
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2 结果
患者中有2例死亡，5例不耐受，6例有腹胀现象， 6例血糖升高，2例发生脱管。
3 讨论
3.1 胃肠反应
能全素肠内营养对肠道具有良好的刺激作用，可促使胃肠分泌相关激素，令肠部的血液灌注有所改善，对急性的胃部病变有很好的预防作用，保护胃肠粘膜。重症监护室中的机械通气病人，在应用镇静疗法的过程中会由于药物镇静令胃肠蠕动频率降低，使消化功能变差。对患者进行高频率的吸痰，会令机体内的腹压有所上升，同时减弱消化酶活性、降低胃液分泌能力。营养液温度、输注速度与配制方式等方面的不当[3]，均会造成患者出现腹胀或便秘等不良反应。针对上述情况，可采用如下措施进行预防：(1)完善评估镇静药物，严格控制镇静评分；(2)输注过程严格依照相关原则，速度逐渐由慢加快，容量逐渐由少增多；(3)护理人员交接班时，需做好听肠鸣音工作，并对排便情况认真观察，为防止出现腹胀或腹泻，可加用一定量的胃动力药物；(4)注意做好气道湿化工作，尽量使吸痰频率降低。
3.2 误吸
可导致误吸现象发生的几项常见因素有：①胃潴留，②肠麻痹，③鼻胃管留置，④体位过低，⑤镇静剂或肌松剂的使用频率过高。此外，气管插管处产生过低的气囊压力会令反流的胃内容物被吸至肺部产生VAP现象[4]。对此需做到：(1)对患者的胃潴留状况进行严密监测，于喂养阶段的监测频率为每隔4h一次，对胃排空状态予以实时观察，如胃内容物的抽出量超过100mL，则及时降低输注速度或喂养过程暂停；(2)结合患者情况抬高床头一定角度，使其取半卧位，如此可在重力牵引下，使消化道中的食物向着正确方位运行，且患者若存在胃排空困难的症状，也可有效避免食物反流；(3)对气囊压力予以实时监测，严格控制其范围为高于25cmH2O同时不低于30cmH2O，如此可同时保障良好的气密性与降低VAP现象的发生率。
3.3 血糖监测
对于重症监护室中采用机械通气的危重病人而言，此阶段的机体代谢程度极高，若输注能全素的速度太快或胰岛素的分泌量较少，都会引发患者高血糖；在强化治疗过程中，若胰岛素使用量过多会引发低血糖。对此，在护理过程中应注意：(1)对患者血糖变化予以严密监控，监测频率最好为每隔4-6h观察一次，如果确定血糖处于相对稳定的状态，则可改为每日监测一次；(2)血糖控制途径为将胰岛素通过静脉泵输注至患者体内，关键要对剂量控制准确，监测时间间隔为1-2h；(3)肠内营养液的输注速度不宜过快，需经专用营养泵进行匀速输注；(4)采取适当措施后应将患者血糖波动值控制在正常范围之内。
3.2堵管
采用鼻胃管对患者输注营养液时，常因以下操作不当而造成堵管现象：①浓度与蛋白质含量均较高的营养液输注时间过长；②营养液配制完成后经放置会产生物质混合不均匀的现象，在使用前忽略了摇匀过程；③给予口服类药物时研磨不足，颗粒较大[5]。因此，为避免前述现象发生，应尽量做到：(1)如果给予的营养液浓度较高或蛋白质含量较多，则选用口径较粗的胃管，以使流通顺畅；(2)营养液配制完成及使用前，一定要将其中的物质摇匀混合充分，口服药物须细致研磨，尽量磨碎、磨细；(3)输注前通过对胃内容物予以回抽判定胃管位置正确与否、有无胃潴留现象。输注完毕后，胃管须经温开水予以清洁。
肠内营养支持是治疗重症监护室中机械通气病人的一项重要的有效措施，是此时期患者的能量来源，该法操作过程简单方便，安全性高，对患者家庭而言无太大负担。另一方面，操作不当易使患者出现腹胀、误吸等不良状况，故对其予以肠内营养支持的过程中，须认真细致地全面护理，才能令患者的生命安全得到保障。
参考文献：
[1] 鲁桂英，程文丽，罗瑜. 机械通气患者肠内营养支持的护理干预[J]. 护理实践与研究，2012,9(7)：26-27.
[2] 兰艳萍. 机械通气患者肠内营养支持的护理研究[J]. 中国医药科学，2012,2(20)：145-146.
[3] 范闻君. 机械通气病人的肠内营养护理[J]. 长江大学学报(自科版)，2014,11(36)：123-124.
[4] 吴秀玲. 鼻空肠管肠内营养支持在机械通气患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2016,22(12)：97-98.
[5] 邓云霞，徐正梅，孙志琴. 肠内营养输注速度对呼吸衰竭机械通气病人腹内压和肺顺应性的影响[J]. 肠外与肠内营养，2016,23(4)：254-256.
论文作者:张晓涛
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/19
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