【摘要】 目的：研究分析肘关节脱位合并肱骨内髁骨折的临床治疗方法及其疗效。方法：此次研究的对象是选择2014年2月-2016年2月在笔者所在医院住院治疗肘关节脱位合并肱骨内髁骨折患者36例，将其临床资料进行回顾性分析，并根据其骨折程度分为3种类型，Ⅰ型采用石膏固定法，Ⅱ、Ⅲ型选择复位或手术治疗，观察分析其治疗效果及并发症。结果：经治疗后随访获10～32个月，根据术后患者损伤部位功能评测情况显示，患者术后恢复效果良好。结论：根据患者不同情况选择适当时机及治疗方法治疗肘关节脱位合并肱骨内髁骨折能够获得理想的临床治疗效果，减少并发症及复发率。
【关键词】 肘关节脱位合并肱骨内髁骨折； 治疗； 切开复位内固定术
Objective: To study the clinical treatment of elbow joint dislocation combined with humeral internal condyle fracture and its curative effect. Methods: the research object is February 2014 -2016 year in February in our hospital treatment of elbow dislocation with humeral condylar fracture in 36 patients, the clinical data were retrospectively analyzed, and according to the degree of fracture are divided into 3 types, type I use gypsum fixing method, type II and III reduction or surgical treatment, observation and analysis of the therapeutic effect and complications. Results: the patients were followed up for 10~32 months after treatment. According to the function evaluation of the injured parts after the operation, the patients recovered well after the operation. Conclusion: according to the different conditions of patients, choosing the right time and treatment method to treat elbow dislocation and humeral condyle fracture can get ideal clinical therapeutic effect, reduce complications and recurrence rate.
[Key words] dislocation of the elbow joint with fracture of the internal condyle of the humerus; treatment; open reduction and internal fixation
肩、肘、下颌及手指关节为人体易发生脱位的四大关节，其中肘关节是临床最常见的脱位部位，四大易脱位关节中有50%左右为肘关节脱位[1]。发生脱位的原因一般为暴力损伤。脱位经过复位治疗，可以取得不错的治疗效果，尤其是新鲜脱位患者，只要能在脱位发生后及时纠止，一般不存在严重的活动障碍[2]，但易合并其他部位骨折，如合并尺骨冠状突骨折、并桡骨远端骨折、合并肱骨内上髁骨折等，增加了治疗的难度的同时甚至存在严重的肢体障碍，影响患者的生活工作[3-4]。与外骸骨折相比，肘关节脱位合并肱骨内髁骨折较为少见，常发生于儿童，但因其损伤时有可能伴有尺神经损伤，若治疗不当，极易造成肢体发育障碍，肘内翻畸形、外伤性关节炎及骨化性肌炎，应及早治疗，以达到解剖或功能复位，减轻神经血管及软组织的损伤[5]。因此，本研究以2009年2月-2013年2月笔者所在医院收治的36例肘关节脱位合并肱骨内髁骨折患者为研究对象，根据不同情况选择不同治疗方案进行治疗，观察分析其疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年2月-2016年2月在笔者所在医院住院治疗肘关节脱位合并肱骨内髁骨折患者36例，其中男22例，女14例，年龄2～55岁，10岁以下25例，占69.44%。脱位部位：左侧肘关节17例，右侧肘关节19例；以跌伤和交通事故伤为主要致伤原因，其中跌伤13例，交通事故伤9例，碰撞伤8例，扭打伤6例；肱骨内髁骨折类型为Ⅱ型19例，占52.78%，Ⅲ型17例，47.22%；经X线检查诊断36例肘关节脱位合并肱骨内骸骨折类型：肘关节后方脱位合并肱骨内髁骨折16例，合并合并肱骨内髁翻转移位者10例，合并肱骨内骸骨折，骨片嵌入关节腔2例；新鲜骨折16例，陈旧性骨折不愈合20例，均为闭合性骨折。并发尺神经损伤2例。就诊时间大多为伤后2 h～6 d。
1.2 临床症状及分类
所有36例肘关节脱位合并肱骨内髁骨折患者均表现肘关节疼痛剧烈，内侧明显肿胀且压痛明显，关节置于半屈曲状，伸屈活动受限。可触及骨折和骨擦感，内骸有异常活动，伸肘时，可触及骨折块移位活动。肘后脱位患者，肘后方空虚，鹰嘴部向后明显突出，肘窝部充盈饱满。肱骨内、外髁及鹰嘴所构成的倒等腰三角形关系改变。
肱骨内髁骨折与肱骨外髁相似分为三型：（1）Ⅰ型骨折：骨折无移位，骨折线由内上髁上方斜向外下至滑车关节。（2）Ⅱ型骨折：骨折线由内上髁上方斜向外下至滑车关节，骨折块有侧方或伴有轻度向上移位，无旋转。（3）Ⅲ型骨折：骨块有明显的旋转移位。最常见的是在冠状面上的旋转。有时可达180°。也可在矢状面上旋转，导致骨折面向后，而滑车关节向前。有时尺骨可随骨折块向内移位而导致肘关节半脱位[6-7]。
1.3 治疗方法
1.3.1 复位治疗 36例患者除局部肿胀严重， 无法行手法复位者均进行复位治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆接受复位治疗患者行坐位或仰卧位，两名助手在患肢的同侧，分别握患肢肘关节内外骸，挤压纠正侧方移位，用双拇指前推肘后鹰嘴，使得肘关节脱位复位。一助手双手握其上臂，第二助手双手握腕部，术者立于伤侧，轻轻用力作对抗牵引，两拇指根据挠骨小头脱出方向作相反方向的用力指压，同时助手逐渐继续屈曲并置前臂旋后位，此时将肘关节屈曲小于90°，石膏固定，4周后X线复查，去石膏，行肘关节伸屈前臂和旋转功能锻炼。
1.3.2 手术治疗 对于手法复位失败，陈旧性骨折及并发尺神经损伤患者行切开复位内固定术。行臂丛神经阻滞麻醉，取肘内侧弧形切口，暴露并牵开尺神经，以避免其损伤。显露骨折部，清除该部位破裂关节囊内血肿，确认骨折移位方向后前臂屈曲将肘关节及骨折块复位，如果复位后因屈肌牵拉而致骨折不稳定，可适当剥离骨折块内侧的软组织和关节囊。复位后从内上骸下缘横形和斜向外上置入交叉克氏针或螺丝钉交叉固定，缝合撕裂健膜，术后石膏固定2～3周，可于3～5个月后取出内固定，坚持做适量的功能锻炼。此外，由于陈旧性肱骨内髁骨折者肱骨下段鹰嘴窝和冠状窝间的骨质薄，难以确定其原骨折断面，因此，行切开复位内固定术时术野应充分暴露，仔细清除所有骨痴后，再重新切开复位内固定，并使滑车断面软骨面保持完整。
1.4 疗效评价
以关节复位、骨折愈合、关节功能、肌力恢复情况及X线片检查等进行分析评定。以复位后患者肘关节形态、骨性标志及肘关节活动度来确定患者的肘关节复位情况。
2 结果
经过精心治疗本组36例肘关节脱位合并肱骨内髁骨折患者均康复出院，术后恢复效果良好。且所有患者均获随访，随访时间10～32个月，平均（14.3±5.8）个月。治疗后疗效优良，功能恢复或基本恢复正常者33例，占91.67%；其余3例肘关节屈伸活动范围140°～160°，不影响患者的正常生活需要。此外，随访中笔者发现术后4个月有8例肘关节活动功能基本恢复正常，并已参加劳动；其余28例是超过4个月均为Ⅱ、Ⅲ型接受复位失败后，又经手术治疗的患者，这部分患者功能恢复较慢，一般在术后5个月后才逐渐恢复。3例术后有轻度的肘关节活动受限情况，其中1例患者肘关节活动时有轻度疼痛。
3 讨论
肘关节脱位合并肱骨内髁骨折常发生于儿童和青少年，且多为间接暴力引起。肱骨内髁上骸骨化中心出现于4～6岁，闭合于20岁[8]。骨化中心与相应的肱骨融合期间，骨髓板为对抗韧带和肌肉牵拉张力的软弱点，易产生撕脱骨折，当手部着地跌倒时前臂呈过度外展位，使肘部内侧受到外翻力，同时有前臂屈肌突然强烈的收缩，引起内上髁撕脱骨折[9]。本研究发现，对于新鲜脱位患者经过复位治疗，常可以取得不错的治疗效果，而针对陈旧性脱位患者，简单的复位已经不能恢复，需根据病程长短，选择适宜的时机行手术治疗。由于手术技术的提高，手术治疗肱骨内髁骨折已成为主流方式[10]。严格手术时机，及早尽可能在血肿机化期前手术，可有效降低关节功能障碍发生的几率[11]。此外，本研究中采用传统复位手法进行复位，但由于要使冠状突顺利从肘后回复到前方，须先给出足够的复位通道，而脱位时要求操作非常快速，故复位时必然会发生关节囊的进一步撕裂，文献[12]报道，采用新法复位在牵引时顺畸形逐渐加力牵引，同时使前臂旋前，不须使尺挠上端后移就可以解脱冠状突与鹰嘴窝的嵌顿，可以避免关节囊的进一步撕裂，减轻患者疼痛感。日后可针对此方面进行进一步的研究。当然，肘关节脱位合并肱骨内髁骨折是属于外伤性因素引起的损伤，因此注意个人日常生产、生活安全，避免创伤是预防本病的关键[13-14]。
综上所述，肘关节脱位合并肱骨内髁骨折的治疗需根据患者不同情况选择适当时机及以获得理想的临床治疗效果，减少并发症及复发率。
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论文作者:冯东君
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2018/1/18
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