（河北省承德市滦平县医院ICU河北承德068250）
【摘要】目的:分析采用呼吸机治疗的呼吸衰竭患者撤机后护理方法。方法：回顾性研分析我院收治的采用呼吸机治疗的ICU呼衰患者的临床资料，以及撤机后所采取的各种护理方法。结果：本组成功撤机患者17例，呼吸机依赖患者1例，死亡2例。结论：确保在自主呼吸试验合格的情况下撤机，撤机后做好患者的气道管理，早期加强营养支持，并辅以心理疏导，尽量少用或不用镇静剂和肌松剂，这些措施是采用呼吸机治疗的呼吸衰竭患者撤机前后的必须且重要的护理措施。
【关键词】呼衰；呼吸机治疗；撤机护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0406-02
呼吸机是治疗临床何种原因导致的呼衰患者的重要手段，为患者治疗原发病提供治疗基础，原发病好转时，需要对患者的自主呼吸能力进行评估，以撤掉呼吸机，恢复患者自主呼吸能力［1］。若撤机的时机不当，会导致患者出现并发症，严重这甚至形成呼吸机依赖，影响患者的治疗效果，严重这甚至影响治疗的成败［2～3］。
1临床资料及方法
11临床资料：呼吸衰竭病例20例,男性15例,女性5例,年龄55～84岁.均为有创通气,机械通气时间最短18小时,最长38天，平均153天。其中COPD合并Ⅱ型呼衰患者7例（其中重复使用呼吸机患者2例），手术后合并呼衰患者5例，合并重度尿毒症、冠心病等基础疾病患者3例，脑出血患者1例,MODS患者4例。成功撤机患者17例，呼吸机依赖患者1例，死亡2例。
12方法：
121撤机前准备
1．211评估患者的生理状况：
12111呼吸状况评估：检测患者血气指标正常（R小于25次/min、VT大于5ml/kg，最大吸气压大于-20cmH2O，PaO2＞8kPa），呼吸功能正常，有正常的咳嗽及吞咽反射。
12112评估患者的循环状况：测定患者的脉搏、血压、体温、尿量等处于正常范围值。
12113神经系统状况评价：评估患者的意识状况；吞咽反射及咳嗽功能正常；情绪平稳。
12114评估肾脏和代谢状况：评估患者的水、电解质代谢应处于平衡状态。
12115评估营养状况：评估患者应处于营养充足状态。营养不足的患者所储备的能量不足，致使肌肉无力；增加高蛋白及高热量饮食的摄入可提高患者的营养储备，使患者的免疫力与呼吸肌肌力得到有效增强。
122对患者的心理状态进行评估：
1221充分了解患者的情况，尤其是社会家庭关系，对患者的心理状态进行预判，采取针对性的心理护理措施，打消患者的恐惧心理，鼓励患者战胜撤机的信心，使患者以轻松的心态面对撤机，以提高撤机的成功率。
1222向患者讲解撤机的原因及程序，使患者打消对撤机的恐惧和担忧。使患者增强自主呼吸的信心。并在撤机前三日，每日进行一次患者自主呼吸试验，每次脱离呼吸机20～30min，在脱离呼吸机过程中，若患者的R大于30次/min，出现心率增快明显或血压升高等异常状况，应立即终止自主呼吸试验。
123撤机模式选择：对于呼吸机的撤机模式临床有很多种，但应采用什么样的撤机模式，目前尚无定论［4～5］。但笔者认为，充分了解患者的生理、心理状况，采取适合患者的个体化撤机模式是最适合患者的撤机模式。充分了解患者的病理生理，采用循序渐进的方法，使患者逐步摆脱呼吸机。我们在对本组患者充分了解的情况下，分别选用了同步间歇指令通气+压力支持（SIMV+PSV）撤机模式、持续气道正压通气（CPAP）或自主呼吸+压力支持（Spron+PSV）的方式，SIMV有利于呼吸机的锻炼，PSV可使患者逐渐建立自己的呼吸频率和呼吸方式。
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124撤机前后的护理方法：
1241准备工作：撤机时间宜选择上午，这期间患者的精神状态及生理状态均处于较为良好的状态，易于接受治疗，保持撤机环境安静，护理人员协助患者处于较为舒适的体位，撤机前均准备好简易的呼吸球囊、呼吸兴奋剂等应急物品。做好患者的呼吸道清洁，吸金呼吸道内的分泌物，湿润口腔，并予以气道吸氧。
1242加强心理护理：撤机前患者一般会有紧张、担忧、恐惧、焦虑等不良情绪，护理人员应向患者讲清撤机是一个循序渐进的过程。每一步骤都有足够的安全保护措施确保其安全，并向患者讲解撤机时的注意事项，使患者在充分认识撤机的基础上，降低其对撤机的恐惧、担忧，消除紧张的情绪。
1243教会患者使用正确的呼吸方法呼吸：在撤机前应通过示范动作，向患者讲解呼吸功能锻炼的方法，使患者在撤机后能较好地协调膈肌与腹肌的活动，使肺泡的通气量增加，从而降低呼吸做功及耗氧量，使患者的通气、换气功能得以提升。并向患者讲解不同呼吸方法的优劣，协助患者选择适宜的呼吸方法，如采用缩唇腹式呼吸，有效控制深呼吸，加强呼吸肌功能的锻炼［6］。
1244生命体征和意识的观察：撤机前确保患者处于安静状态，身体温暖且无汗，有良好的胸廓起伏，两肺呼吸呈对称，则可实施撤机［7］。在撤机过程中患者突然出现烦躁、出冷汗、呼吸浅促，胸式呼吸不明显、发绀等异常状况，应立即连接呼吸机，确保患者呼吸通畅。撤机过程中应严密监测及观察患者，出现异常情况立即处理，撤机后半小时行动脉血气分析，并监测其变化［8～9］。
1245撤机：撤机过程中应持续监测患者的动脉血气分析，若结果如达到pH735～745，PaO290～100mmHg,PaCO240～50mmHg,并能持续2～3天，且无其他并发症，可考虑撤机。撤机后1～2h，应对患者进行一次血气分析检测。
1245持续心电监测：如心率增快，血压升高，呼吸加快，心电图提示S-T段抬高等，立即予血气分析，如PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SaO2＜90%，并与撤机前比较，如相差不大，可继续停呼吸机。但要视患者具体情况，不可勉强，以免加重呼吸肌的疲劳［10］。
1246加强呼吸道管理：撤机过程中应保持患者的呼吸道通畅。呼吸机停止时，患者的气道直接与外界空气相通，吸入干燥气体，易造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物粘稠、干结，纤毛运动减弱和消失，易形成痰痂，造成气管插管阻塞［11］。因此，在撤机过程中，更应加强气管内的湿化吸痰，并严格无菌操作。每1～2h给患者翻身叩背一次，鼓励咳嗽，采用超声雾化吸入等方法稀释痰液，必要时吸痰，吸痰时严格无菌操作，以按需原则决定吸痰时机，每次吸痰时间不超过15s，吸引压力不宜过高以免损伤呼吸道黏膜。并观察痰液性状和量，根据痰培养药敏试验结果，选择抗生素［12］。
1247加强各项基础护理：保持口腔清洁，保证充足的睡眠和休息。病室要经常开窗通风，保持一定温度和湿度，并防止着凉。记录24h出入量，维持水电解质酸碱平衡。不断评估患者生理、心理状况，进行健康宣教，制订并及时修改护理计划。
2结果
本组成功撤机患者17例，呼吸机依赖患者1例，死亡2例。
3小结
确保在自主呼吸试验合格的情况下撤机，撤机后做好患者的气道管理，早期加强营养支持，并辅以心理疏导，尽量少用或不用镇静剂和肌松剂，这些措施是采用呼吸机治疗的呼吸衰竭患者撤机前后的必须且重要的护理措施。
参考文献
［1］王凤丽.呼吸衰竭患者撤呼吸机的护理［J］.临床肺科杂志,2007,12(10):1153
［2］王丹萍,王丽杰,梁静等.慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发Ⅱ型呼吸衰竭患者撤呼吸机的护理［J］.哈尔滨医药,2008,28(6):79-80
［3］张学伟.一例高龄患者成功撤呼吸机拔管的护理［C］.//2005全国急危重病护理学术交流会论文集.2005:373-375
［4］刘彦,用郁秋.呼吸机依赖的原因及护理进展［J］.中华护理杂志,2008,43(2):156-158
［5］庄炜,刘宇.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28例撤呼吸机的护理［J］.中国误诊学杂志,2011,11(29):7286-7287
论文作者:康艳艳
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：患者论文; 呼吸论文; 呼吸机论文; 方法论文; 状况论文; 呼吸道论文; 血气论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;