（西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科）
【摘要】目的 探讨品管圈活动对于降低电子病历体温图录入空项率的效果观察。方法 2014 年4 月成立“携手圈”，通过开展品管圈活动确立以 “降低电子病历体温图录入空项率” 为活动主题，活动前对本科室188 份电子病历、940 项录入现况进行现状检查，根据PDCA循环，运用头脑风暴，分析导致电子病历体温图录入空项率过高的原因， 通过筛选找出主要原因并进行改进。结果 （1）有形成果：电子病历体温图录入空项率由活动前18.93% 降低到活动开展后4.98%，体温图绘制空项率明显降低；（2）无形成果：全体圈员在品管圈方法的运用、团队合作精神、沟通协调、责任心、自信心、QCC 手法的运用、积极性、个人潜力的发挥，均有不同程度的提高。结论 通过开展品管圈活动，降低了电子病历体温图的空项率进一步规范护理体温单的规范书写，提高护理文件书写水平，提高护理质量，避免因护理记录不当引发的医疗纠纷。
【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）03-0072-03
品管圈(QCC) 是以全员参与的方式， 持续不断地进行管理及改善自己的工作场所， 提高护理质量的方法， 从尊重人性出发，通过轻松愉快的管理方式， 使员工自动、 自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感［1］。体温图是医疗文件的重要组成部分，是具有法律效力的文件。为了降低体温图的空项率，提高体温图准确性，减少医疗纠纷。由于本科室患者病情复杂，体温图的准确性，为医生观察病情、确定治疗方案提供切实依据。而本科室新进护士、进修护士较多，对电力病历体温图录入规定及方法不明确，导致体温图绘制空项率较高，遂决定于2014 年4 月成立“携手圈”，开展以“降低电子病历体温图空项率”为主题的品管圈活动，取得较好效果，现报告如下。
1 品管圈小组组成
我科室于2014 年4 月以自愿报名为原则， 确定圈员，成立品管圈小组。全圈共有副主任护师1 名，主管护师2 名， 护师3 名，护士 4 名。其中学历本科 8 名，专科 2 名，年龄 23 ～ 50 岁，平均选定本次活动主题有以下原因：（1）本科室危重症患者及肝移植患者比例大，治疗复杂，体温图录入时干扰多，不能一次完成（2）；科室每年新进护士多，科室护士定期轮转的管理模式；(3)2012年电子病历实施后没有统一的培训资料；（4）2013 年一级、二级、三级护理质量检查中电子体温图绘制的缺陷主要表现在录入空项多，同时完整真实的护理文件能给医生诊治疾病提供患者病情的动态变化；（5）《护理文件书写规范》的基本要求；（6）《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》的条款要求（条款4.19.4；条款4.19.4.3 ；条款5.3.7 等）。
2.2 活动计划拟定 活动时间总共为 5 个月，决定适合每一个圈员的职责和工作分工并绘制甘特图。根据该品管圈活动步骤， 拟定小组活动计划表， 决定活动日期、 工作分配， 设定降低电子护理病历空项率流程图( 图2 工作流程图)。要求圈员认真履行职责与义务。活动周期为 2014 年4 月～ 8 月， 此计划得到护理部核准。
图1 主题选定表.png)
年龄30.6 岁。由总护士长担任辅导员，负责整个圈的监督管理活动；护士长为圈长，负责分配成员任务；其余成员根据年资分别担任资料收集、临床实施、统计分析、进展记录等。活动正式开始前，有圈长及辅导员带领全部圈员学习品管圈相关知识，制定活动计划，经过全员讨论决定每月召开一次品管圈会议，汇报本月进展并决定下月工作，不断发现QCC 进行中的问题并探讨解决方案。同时，圈员们建立小组微信群，随时汇报检查中遇到的问题并进行讨论。经过投票表决将本科室品管圈小组命名为“携手圈”并设计圈徽。
2 品管圈具体活动
2.1 主题选定 经过圈员们激烈的头脑风暴，小组成员共提出5个主题，根据主题的上级政策、重要性、迫切性、圈能力、优缺点4 个方面，每位成员发表自己看法，举手表决后选定以“降低电子病历体温图空项率”为本次活动主题（如图1 主题选定表）。主题上报护理部备案通过，正式启动实施。
图2 工作流程图.png)
2.3 现状调查及原因分析 2014 年4 月21 日～ 2014 年5 月1 日，由2 名圈员对现况进行检查，为保证收集资料的准确性，完整性，专项检查时间为2 周，统计结果如下（图3 现状分析表）
.png)
将影响电子病历体温图空项率的因素采用头脑风暴法进行分析，总结出影响因素主要为：（1）没有详实的培训计划，护士培训少；（2）操作流程不规范；（3）录入数据的时间不合理。运用鱼骨图说明（图5 空项因素分析鱼骨图）。
图5 空项因素分析鱼骨图.png)
2.4 目标设定 根据公式：目标值= 现况值-（现况值× 累积百分比× 圈能力）计算出目标值。其中圈能力由圈内10 名成员根据“5.3.1”评分标准评分后计算。电子体温图空项发生率目标值=18.93%-（18.93%×72.47%×96%）=5.85%。
2.5 要因分析及对策拟定 通过圈员们的讨论，利用柏拉图的分析，一致认为，影响体温图空项率原因主要有：（1）年轻护士对电子体温图录入项目的相关规定及知识的欠缺；（2）新入科人员，轮转人员，进修人员在本科室所占比例较大（3）体温图录入时间不充裕。
2.5.1制定新入科护士电子体温图相关知识的培训计划 改善前，科室未制定相应培训计划，对策内容： ①设定两名负责人，一名为N3 级；②制定科室专项培训计划；③培训内容为护理文件书写规范及电子体温图录入方法。
2.5.2 加强护士培训 改善前，由小组低年资护士统一测量生命体征，小组高年资护士统一绘制体温图。参照纸质病例书写规范。对策内容：①选取两名N3 级护士为负责人；②每位护士质控8 位患者的体温图质量，责任明确到个人；③由继教组长按照培训内容组织工作3 年以内的护士进行理论的培训；④培训后每人完成20份电子体温图的录入，由继教组长负责督导质控预评价，发现问题现场指导。
2.5.3 优化操作流程，制定录入数据的适宜时间 改善前：责任不明确，无标准规范，绘制过程混乱。对策内容：①责任护士测量所分管患者的体温并规范的录入；②当日4pm 后返回病房的手术患者，录入晚7pm 的生命体征，同时录入前一天的大小便；③体温图换页时及时测体重和血压并录入；③外出检查患者返回病房候机室补测补录生命体征或交下一班补录。
2.5.4 完善工作流程 以上对策2014 年5 月22 日～ 29 日严格实施。
3 结果
3.1 有形成果 2014 年8 月1 日～ 14 日，共收集192 份电子病历，对960 项录入现况进行检查，统计结果如下（图6 改善后空效率分析表）：
图6 改善后空效率分析表.png)
图8 雷达图
.png)
3.3 标准化 通过此次QCC 活动，制定了新的电子病历体温图绘制流程图（图9），并制定系统的培训计划，定期对新进人员进行体温图绘制相关培训。
图9 改善后体温图绘制流程图
4 体会
电子病历体温图是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分， 它记载患者治疗护理的过程， 反映了患者病情的演变， 同时护理病历也是医疗诉讼中最重要的证据之一[2]。降低电子病历体温图空项率，提高体温图质量，是降低医疗纠纷发生的可能性的前提。品管圈活动是近年来兴起的一种管理方法， 它倡导以一线部门为中心， 组成质量改善圈， 共同学习和运用品质管理手法， 讨论、 发现、解决工作中存在的问题， 形成自下而上卓有成效的质量改善机制，从而更好地完成工作[3]。
此次QCC 活动，从最初的圈名、圈徽的选择、设计，到主题选定全程通过PDCA 法、鱼骨图、雷达图、统计方法的运用，全程参与，不断挖掘个人自身潜能，发挥了自身价值，学习到了之前从未接触过的新知识，调动了圈员们的积极性，解决工作中的实际问题，从根本提升了全体圈员的理论及实践水平，并且使QCC 广泛应用于医院的护理管理，使护理管理方法多元化。护理管理水平全面提升，有利于护理安全。
参考文献：
［1］ 梁铭会，刘庭芳，董四平．品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究［J］. 中国医院管理，2012,32(2):37 － 39．
［2］ 汪淼，郑美真，林赛莲．重新制定护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制［J］．护理学报，2006，13(12):64 － 66．
［3］ 黄璐，熊永芳，朱立珍，等．开展品质圈活动提高NICU 护理卡书写质量［J］．护理学杂志，2011，26(7):55 － 57．
论文作者:谭文君 杨勤玲 孙亚莉 申存毅 鱼晓清
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年3期
论文发表时间:2015/11/27
标签：体温论文; 病历论文; 图录论文; 电子论文; 品管论文; 护士论文; 科室论文; 《中西医结合护理》2015年3期论文;