黄晓耘
（成都体育学院运动医学与健康学院；四川成都610000）
摘要：（中文）足部扭伤在运动损伤中非常多见，其发病率是关节韧带扭伤第一位。约占全身关节扭伤的80％左右。临床观察发现除造成其周围韧带的牵拉伤之外，多伴有骨错缝，如不及时治疗可发生足部不稳、慢性疼痛、创伤性关节炎，因此足部扭伤所致的骨错缝不容忽视。
关键词：踝关节扭伤；正骨手法
Abstract:Ankle sprain is very common in sports injuries. The incidence of ankle sprain is the first. About 80% of total joint sprain. Clinical observation found that besides the traction injury of the surrounding ligaments, most of them were accompanied by the wrong suture of bone. If not treated in time, ankle instability, chronic pain and traumatic arthritis could occur. Therefore, the wrong suture caused by ankle sprain should not be ignored.
Key word:Ankle sprain; Orthopedic technique
足部扭伤指因足部不当的姿势所致周围软组织如韧带、关节囊、肌腱等发生损伤，而引起局部肿胀、疼痛及功能障碍的一种病证（1），此病发病无年龄差别，如果治疗不及时往往可造成足部关节失稳，运动及负重后出现反复的疼痛、功能障碍（2）。以踝关节为例，近代临床观察发现踝关节扭伤后易造成长时间关节疼痛甚则发展为慢性踝关节扭伤，部分患者还伴有局部的肿胀及踝关节活动受限而致跛行，对日常生活造成严重影响（3），临床上发现多为医者忽视了足部扭伤时所造成的局部关节骨错缝，这些错位与损伤往往就是造成慢性足部关节疼痛的根源（4），且在阅读X 线片时很容易忽略，由于骨错缝、筋出槽，如不整复，足部关节失去内平衡，从而导致患者在运动时全身力线的失调，临床上遇到久治不愈者大多属此类（5）。正骨手法的运用就是为了纠正足部关节的微细错位，使粘连得以松解，使足部关节各个方向重新达到平衡（6）。
1 受伤机制：
由于关节错缝后骨骼的位移轻微，多数在X 光片上不能显像，不像关节脱位那样在 X 光片上显而易见，有些医生只是把关节错缝当成一般韧带的损伤。足部关节扭伤时韧带的松弛与关节力线的改变引起某一个关节面的微细错动，导致对合不良以及足弓结构的紊乱（7），除了踝关节(距小腿关节)发生关节错缝外,在足部各个关节如：跗骨间关节(跟骰关节、距跟关节、距跟舟关节)、跗趾关节以及跖骨间关节均处可出现骨错缝。跗骨错位发生几率最高，而踝关节在跖屈内翻位时距骨最不稳定，最容易发生错缝。在跖屈内翻位扭伤时，距骨随足的跖屈内翻而向前向内翻转，同时外力致使踝关节周围一部分关节囊韧带受伤，移位的距骨可使一部分未断的韧带受到牵拉而发生紧张，其弹性将距小腿关节面交锁在不正常位置，构成了踝关节外翻位扭伤距骨骨错缝的解剖病理学基础（8）。其次为骰骨错缝，容易和踝关节软组织损伤混淆。骰骨错缝是由于跌倒扭伤等外力使患足前部内翻内旋着地，地面反冲力与自身重力作用于骰骨部位，使足部诸跗骨相互挤压，致骰骨背侧韧带撕裂，骰骨轻微向背侧移动，足部诸跗骨关节紊乱而形成本病（9）。需注意踝关节扭伤时也容易造成跗骨窦综合征，在踝和足部的软组织损伤时，跗骨窦正位于张力侧，极易因关节内负压造成滑膜等组织嵌顿，且由于损伤时局部存在复杂的扭转，使得腓肠肌外侧头、腓骨长肌、腓骨短肌和趾短伸肌受牵拉后出现不同程度的痉挛，令踝部呈现外翻趋势，进一步挤压跗骨窦引起疼痛（10）。
2 治疗现状：
足部关节扭伤后体格检查时应注意疼痛、压痛点的位置，肿胀的程度，关节是否畸形。另外还需注意检查膝关节，以排除与足关节最接近的腓骨旋转性损伤和膝部韧带损伤的可能。X线摄片检查，主要是排除是否有骨折、脱位（11），对于有骨折者应先行处理骨折。
急性肿胀期不宜过多采用手法，以恢复韧带正常位置及损伤肌纤维的排列为主要目标，多采用足关节被动运动法。以外侧副韧带损伤为例：患者侧坐床边，伤肢在外，外踝向上。一助手固定患者胫腓骨下端，医者双手分别握住足跟及跖骨，拇指扣按痛点，医助相对用力。在保持足够牵引力下，先作踝关节摇法6—7次，然后使之尽量外翻，再迅速内翻。按痛点之拇指同时行捋顺法。按痛点之拇指同时施以捋顺法。慢性期则根据痛点及功能活动受限的的方向及阳性反应物的位置而采取对症处理。手法以指揉、弹拨、挫散及被动运动法为主（12）。此法可促进韧带纹理紊乱的恢复，加速韧带的修复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆吴启六“四方位”整复踝关节，可进一步使微小的骨错缝充分回位。方法：①整复前踝。患者仰卧，后踝垫厚棉垫（使踝关节有依托并固定，可用真空棉枕头）。医者右手握住前踝，左手重叠于右手上，两臂伸直，以短暂的冲击力下压2~3次。②整复后踝。患者伏卧，前踝部垫高（使足尖自然垂于床面），医者右手握住后踝，左手重叠于右手上，同上法下压2~3次。③整复外踝。患者外踝朝上侧卧位，内踝垫棉垫，医者右手握住外踝，左手重叠于右手上，同上法下压2~3次。④整复内踝。患者内踝朝上侧卧位，外踝垫棉垫，医者右手握住内踝，左手重叠于右手上，同上法下压2~3次。使骨错缝回位，协调关节面（13）。此法能有效恢复距小腿关节的位置，但不能兼顾其他小关节的错缝。（14）贺俊民教授认为：第一步，拔伸牵引:患者取平卧位，患下肢屈髋屈膝，助手双手环抱患肢小腿中部，医者一手握患侧下肢足跟，另一手抓握患侧下肢的足背，医者与助手对抗持续牵引30~60s；第二步，医者将患者患下肢的足部作损伤类型的方向相反的翻转，此时常可听到骨错缝复位的“咯咯”声,疼痛立即减轻或消失，示骨错缝复位成功；第三步，医者一手托患下肢小腿下部，另一手握患足前半部作顺、逆时针回旋足踝部各5~8次。第四步，医者一手托患下肢小腿下部，另一手握患足前半部作强行背伸患足5~7次；第五步，在损伤局部作分筋理筋手法。手法要求第一至第四步要连续不断一气呵成。对于30min以内的新鲜扭伤，如局部肿胀不明显，疼痛不很剧烈者，即刻可用此法。该法较全面恢复扭伤后踝关节力线的异常，最大程度地恢复踝关节的各方位正常活动范围。（15）采用定点按压正骨手法:首先进行足部局部的触诊，寻找骨错缝点，做好标记。内翻型伤者取健侧卧位，患肢屈髋屈膝90°位，健肢伸直，医者一手掌根放于骨错缝点标记处，另一手掌叠加放于前手背，然后用力下压，此时医者借助自身腰部力量，突然发出一力，传于双手从掌根传出，此力要快、稳。该法改善跗骨间关节活动范围效果较优。
3 展望：
随着足部关节扭伤愈后遗留的慢性疼痛、踝关节不稳等症状令许多临床工作者关注到骨关节错缝。但目前对于足部关节骨对合的疗效并没有一个确切的指标，暂时还是停留在临床观察层面上，需更多规范的临床研究和循证医学证据完善。而足作为负重最大的关节直接关系到人体的力线平衡，扭伤后,由于受伤姿势的生物力学改变的特点，往往造成同侧腰臀部软组织的损伤，以及腰椎小关节功能紊乱，骶髂关节的错位，二者的共同作用使得足部的肿胀与疼痛加剧，因此在治疗足部关节扭伤或者主诉反复扭伤患者因同时兼顾力线内的关节。再者提高足部关节扭伤的治愈率还要注重康复训练，不仅是关节活动度、肌力的增强，更要关注本体感觉的加强促进整个足关节的稳定性。
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论文作者:黄晓耘
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月10期
论文发表时间:2019/9/23
标签：关节论文; 足部论文; 踝关节论文; 医者论文; 韧带论文; 损伤论文; 手法论文; 《医师在线》2019年5月10期论文;