云南省玉溪市华宁县妇幼保健计划生育指导中心 云南华宁 652899
阴道镜是介于肉眼和低倍镜之间的放大镜，阴道镜通过放大直接观察宫颈表面血管上皮的形态结构以评估病变，成为宫颈癌筛查诊断的主要手段。
1.阴道镜观察诊断原理
阴道镜观察主要以宫颈病灶的表面构型，边界形态，颜色，血管和碘反应几个真像反应病灶的异常。异常阴道镜图像主要有：（1）醋酸白上皮，是指涂醋酸后出现的白色斑块，未加醋酸前与周围上皮颜色相同；（2）点状血管，是由基质乳突的毛细血管上行达上皮表面构成；（3）镶嵌，镶嵌状血管来自基质，呈蓝状包绕病变上皮呈镶嵌图案；（4）白斑，指宫颈表面的白色斑块，阴道镜下不涂醋酸就可以看到；（5）异性血管，是指血管的管径，形态及相互间的关系高度不规则，血管间距增宽，有不规则的收缩及扩张，出现突然中断和急转弯，异性血管是侵润癌的标志；（6）碘阴性区，指涂碘溶液后呈浅棕色或黄色，柱状上皮，未成熟化生上皮，角化上皮，非典型上皮碘不着色为碘试验阴性区。不正常阴道镜图像的严重程度由几个因素所决定，当不正常上皮内细胞核容量不断增加，涂醋酸后细胞出现暂时性脱水现象，显示出异常的核浆比例，细胞核防碍光线传导，出现上皮变白色，增生的上皮越厚，白色程度越差甚至阴暗灰白色，上皮的白色程度与病变的严重程度呈正相关；无成熟的细胞糖原减少显示区域涂碘溶液后保持不着色；较轻的病变是轻平坦和有点模糊，病变界限不清；当较严重病变趋向于突起的和边界明显的病灶；而异性血管是病变不断发展的标志。白色上皮突起还是平坦或模糊，白色的程度与边界是否清晰，毛细血管的间距等等都与病变的严重程度密切相关。CIN-I常可见平坦白色增厚上皮，边界模糊，可有模糊的镶嵌。CIN-II见边界较为清楚的突起白色上皮，鳞柱交界之转化区可见。CIN-III则为带有增粗的点状血管和边界清楚的突起病损，有粗的点状血管镶嵌，涂碘后不着色，偶可见异型血管的不规则构图。浸润癌可见异型血管，岩石状突起或猪油样改变等复杂图像。正确评估阴道镜图像是阴道镜诊断的必要条件，阴道镜图像越复杂提示病变越严重，应综合分析整个阴道镜图像以作出最后诊断。而操作者的培训是保证检查质量的重要要素，因为对阴道镜图像的解释带有一定的主观性，可影响诊断和活检部位的选择。国际阴道镜专家呼吁：阴道镜的基础培训应列入妇产科住院医师培训计划中。
阴道镜检查指征：（1）细胞学检查阳性或可疑；（2）细胞学检查阴性但肉眼观察可疑癌；（3）临床可疑病史；（4）宫颈癌术前了解病变范围；（5）有条件可在妇科首诊作常规阴道镜，作为日后诊断的对照；（6）治疗后随诊和追踪观察病变的动态变化。
2.利用阴道镜早期诊断宫颈癌前病变
对细胞学可疑或阳性者行阴道镜检查，可进一步确定病变的部位和大小范围，达到早期筛查早期诊断，提高治愈率。阴道镜是筛查无症状妇女宫颈病变的有效工具，阴道镜检查主要目的是筛查宫颈癌病变，确定病变范围或病变类型。有经验的医生会在宫颈移行带上异常明显处作活体组织检查，这样可以增加活检的特异性和敏感性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CIN在阴道镜下所表现的图像可以多种多样，最多见醋酸白色上皮，既有单独出现，又可以与点状和/或镶嵌等图像同时出现。阴道镜检查敏感性高和特异性偏低，容易“过度”诊断宫颈的低度病变，但在区分宫颈的高度病变时，其特异性会上升。可以肯定，阴道镜对诊断CIN和宫颈癌是一项很有价值的筛查方法。
3.阴道镜与细胞病理学结合提高诊断准确性
经过大量的临床研究，人们认识到细胞学与阴道镜是互补的两种检查方法。细胞学为实验室诊断法，通过对宫颈脱落细胞的形态学以评估病变的发生和发展；阴道镜是临床诊断法，直接观察宫颈表面血管和形态以评估病变。与细胞学相比阴道镜与组织学有更高的诊断符合率，阴道镜作为筛查工具可明显减少细胞学的假阴性，阴道镜的特异性低和假阳性情况可以通过阴道镜图像的鉴别和技术培训来克服。阴道镜在细小病灶容易漏诊，漏诊与病变的大小和部位有关，宫颈管病灶难以观察，应使用宫颈管扩张器暴露宫颈管观察，必要时行宫颈管搔刮术。细胞学漏诊多在低度病变，与病灶大小无关，与病变程度有关，阴道镜可以纠正假阴性的细胞学结果。
4.阴道镜指导定位活检提高早期诊断准确性
常规的宫颈四点活检有一定的盲目性，准确率仅有50%，容易造成漏诊误诊。通过阴道镜对宫颈细胞微结构的观察，镜下定位使活检目标更具准确性，可明显提高活检的阳性率。阴道镜下观察宫颈的形态结构，可对其病变性质进行区分，避免不必要的核浆和宫颈锥切术，减少过度治疗。
5.病变的观察与长期随访工具
阴道镜为无创性检查，患者依从性高，可动态观察病变发展的过程，密切注意疾病的变化，阴道镜下进行宫颈癌前病变治疗如宫颈电环切术，可提供清晰的病灶界限，保证手术成功，减少术后病变残留，并作为治疗后长期随访的工具，术后两年内阴道镜结合细胞学检查可获得较高的检测率，使以后的随访计划更宽松，并降低以后失去随访的危险。
6.阴道镜检查的质量控制
阴道镜检查的的重复性受到人们的质疑。阴道镜图像的判断受主观因素影响，许多阴道镜学者主张用评分系统来评估移行带异常的程度，目的是减少主观判断，提供有价值的评估标准，以统一诊断观察指标，提高阴道镜诊断的准确性，以便从临床所见预告组织病理学诊断，最大限度地将阴道镜评估与组织病理学诊断联系起来。阴道镜专科医生的培训教育是保证阴道镜检查质量的关键，所有阴道镜专科医生必须得到充分培训并且有足够数量病人以维持其熟练的技术技巧。严格规范的培训监管制度，将有利于阴道镜检查和宫颈癌筛查的质量保证。然而加强阴道镜专科医生的培训，完善其管理制度，是摆在我们面前的新课题，我们需要对其必要性有充分的认识和重视，才能使宫颈癌筛查达到预期效果。
在我国现存条件，阴道镜检查有较高的敏感性并且费用比细胞学检查CCT和TCT检查便宜，根据本地区实际情况制定有效的筛查监测方案的确是值得我们去探讨。
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[3] 雷雅男.阴道镜在宫颈癌筛查中的应用评估[J].中国卫生标准管理，2015（22）：83-84.
论文作者:雷励
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期
论文发表时间:2016/9/29
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