治未病与健康管理
家庭医生签约制下失独父母的生命质量研究
荣 超1，2，郭 清1，许才明1，2，万 朵1，黄 琦3， 沈淑华3，谢蓉蓉1，沈玮玮4，孙艳春5，刘天俐6，林觐民7
(1.浙江中医药大学 人文与管理学院, 浙江 杭州 310053; 2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012; 3.浙江中医药大学附属第一医院, 浙江 杭州 310006; 4.湖南中医药大学 人文与管理学院，湖南 长沙 410208；5.昆明医科大学 高等教育研究所，云南 昆明 650500；6.北京大学 人口研究所，北京 100871；7.浙江中医药大学 护理学院, 浙江 杭州 310053)
摘要： 目的 研究签约家庭医生服务的失独父母的生命质量状况及其影响因素。方法 采用多阶段分层整群抽样法对我国西部某地级市的108名失独父母进行生命质量、抑郁状况、社会支持程度等方面的调研，采用广义线性回归模型进行分析。结果 失独父母EQ-5D指数得分的中位数为0.85分，四分位数为0.08分；视觉模拟标尺法(European quality of life visual analog scale, EQ-VAS)得分的中位数为70分，四分位数间距为15分；社会支持评定(SSRS)量表得分的中位数为31分，四分位数间距为13分；老年抑郁(GDS)量表得分的中位数为4分，四分位数间距为5分。广义线性回归分析结果显示，与参照组比较，在婚(P =0.003)的失独父母EQ-5D得分更高，年龄(P =0.014)、患病种数(P <0.001)与失独父母EQ-5D指数得分有关联；与参照组比较，男性(P =0.007)的失独父母EQ-VAS得分更低，高中或中专(P =0.021)、在婚(P =0.001)的失独父母EQ-VAS得分更高；月收入(P =0.037)、GDS量表得分(P <0.001)与失独父母EQ-VAS得分有关联。结论 提高失独父母的生命质量需落实家庭医生重点签约服务制度，监测与维护失独父母健康，关注非在婚等高危失独父母，提高对低收入失独父母的生活补助力度，提供失独父母心理咨询服务。
关键词： 失独父母；家庭医生签约制；生命质量
失独父母是指失去独生子女的父母。截至2012年底，我国失独家庭的数量超过100万个，并且仍然以每年7.6万个的速度在增长。较多的失独父母在适育期只生育了一个子女，子女的不幸亡故使失独父母老无所依、心无所系。失独父母的生命质量是政府和社会各界密切关注的重要议题[1]。Oleson等认为生活质量(quality of life，QOL)是一个抽象的，高度复杂的和个人的问题[2-3]。生命质量作为一种健康自我评价指标，可以从生理、心理、社会等多个维度来综合反映人群的健康状况、影响健康的因素，从而针对性地探寻提高健康状况的适宜策略[4]。王海彦等[5]探讨了昆明市社区失独人群的生命质量及其影响因素，其设定的自变量未考虑抑郁状况、社会支持、是否有第三代等，使用的因变量是SF-36量表得分。本研究以欧洲五维健康量表( European quality of life 5-dimensions, EQ-5D )对我国西部某市失独父母的生命质量进行研究，旨在了解该市失独父母的生命质量状况及其影响因素。
由于采用以折代曲过渡的方案，因此，每块玻璃的外形尺寸都不相同，需设定一套完整的标识系统，该标识系统应能充分体现玻璃的安装位置、方向及正反面等信息内容。标识系统制定原则如下：（1）将玻璃骨架编号，然后玻璃分块跟着骨架进行编号，以明确安装位置；（2）玻璃统一在左上角做标识，以明确安装方向；（3）编号及安装方向标识均标记在玻璃正面，以明确玻璃安装方向。
1 资料和方法
1.1 研究对象 选取我国西部某地级市的失独父母为研究对象，于2018年3月—4月采用多阶段分层整群抽样法进行研究。具体抽样方法如下：①分层抽样法：根据该市的地理位置将该市辖区内的4个区划分为东西两层，在两层中各抽取1个区；②整群抽样法：选择分层抽样法抽取的2个区中失独父母较多的街道进行全数的现场调研，共计130名失独父母。纳入标准：①年龄≥49周岁；②意识清醒，愿意且能够配合完成整个调查过程；③已经与社区家庭医生完成签约服务合同。排除标准：①曾拒绝接受政府部门慰问与调查的失独父母；②搬迁至外地居住者。
1.2 调查方法 由经过统一培训的区卫计局家庭发展科干部、街道或社区计生干部担任调查员，对失独父母进行问卷调查。调查地点为失独父母家中或社区居委会。本研究设计的调查问卷内容包括调查对象的社会人口学特征、EQ-5D量表、视觉模拟标尺法(European quality of life visual analog scale, EQ-VAS)、老年抑郁(GDS)量表和社会支持评定(SSRS)量表。另外，本研究对失独父母以及对失独父母熟悉的街道或社区干部进行定性访谈。
1.2.1 社会人口学特征 主要包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、月收入、患病种数、自评健康状况、是否有第三代。
陈黄慧等[10]采用EQ-5D量表对南京市老年人的生命质量进行研究，南京市老年人的EQ-5D 评分为0.84±0.13分，EQ-VAS评分为77.22±11.12 分，其行动能力、自我照顾、日常活动能力、疼痛/不舒服、焦虑/抑郁5个维度“没有困难”的比例分别为98.1%、99.3%、98.5%、66.2%、61.0%。本研究对象的EQ-5D 评分和EQ-VAS评分低于南京市老年人，失独父母在行动能力、自我照顾、日常活动能力3个维度“没有困难”的比例要低于南京市老年人，提示本研究对象的失独父母的生命质量低于南京市老年人。
2.4 影响失独父母EQ-5D得分的广义线性回归分析 以EQ-5D指数得分为因变量，以失独父母的社会人口学特征、GDS量表得分、SSRS量表得分为自变量，进行广义线性回归模分析，结果显示，与参照组比较，在婚(P =0.003)的失独父母EQ-5D得分更高，年龄(P =0.014)、患病种数(P <0.001)与失独父母EQ-5D指数得分有关联；见表3。
1.2.3 EQ-VAS 该量表是基于单个受访者自评的评价生命质量的方法，比EQ-5D指数得分更敏感，更易反映生命质量的微小变化。EQ-VAS为长20 cm的视觉刻度尺，100分代表“心中最好的健康状况”，0分代表“心中最差的健康状况”，调查对象对本人当天的健康状况给出评分[6]。
此外，鹤壁、三门峡、商丘和济源在2010-2016年间中介中心度一直为0，表明这些城市在河南省中的中介地位极低，对区域内其他城市旅游经济联系的交往疏散不起作用，在旅游经济的发展过程中受其他节点城市的限制作用明显，独立性弱，处于河南省旅游经济网络的边缘位置。在河南18个城市中，安阳是除郑州外唯一一个7年来中介中心度不断下降的城市，在2016年安阳的中介中心度下降为0，安阳虽作为最早的核心城市，但是核心城市的功能却在不断弱化。
2.2 失独父母EQ-5D、EQ-VAS、SSRS和GDS量表结果 失独父母在EQ-5D量表自我照顾和日常活动能力维度“没有任何困难”的比例较高，分别为91.7%和90.7%；在疼痛或不舒服维度“没有任何困难”的比例最低(75.9%)，见表1。失独父母EQ-5D指数得分0.11～0.85分，中位数为0.85分，四分位数间距为0.08分，平均数为0.79分，标准差为0.12分；EQ-VAS得分10～100分，中位数为70分，四分位数间距为15分，平均数为72分，标准差为15分；SSRS量表得分8～45分，中位数为31分，四分位数间距为13分；GDS量表得分1～15分，中位数为4分，四分位数间距为5分。
1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 22.0软件进行数据分析。鉴于EQ-5D指数得分、EQ-VAS得分、SSRS量表得分及GDS量表得分均呈非正态分布，用中位数(四分位数间距) M (Q R )表示，两组间计量资料比较采用Mann-Whitney U秩和检验，多组间计量资料比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，多组间计量资料的两两比较采用Nemenyi法。分别将EQ-5D指数得分和EQ-VAS得分作为因变量，将失独父母的社会人口学特征、SSRS量表得分、GDS量表得分作为自变量，进行广义线性回归模型分析，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 失独父母的基本社会人口学特征 共发放调查问卷130份，回收有效问卷108份，有效回收率为83.1%。其中男性48人(44.4%)，女性60人(55.6%)；年龄52～83岁，平均62.84±5.66岁；在婚(配偶健在的)的80人(74.1%)，非在婚(包括未婚、离异、丧偶)的28人(25.9%)；文化程度为初中及以下91人(84.3%)，高中或中专12人(11.1%)，大专及以上4人(3.7%)，缺失1人(0.9%)；月收入200～6605元，平均2392.97±1318元，月收入<2400元的53人(49.1%)，≥2400元的55人(50.9%)；自评健康状况为好的44人(40.7%)，中的48人(44.4%)，差的16人(14.8%)；有第三代的44人(40.7%)，没有第三代的64人(59.3%)。
1.2.5 GDS老年抑郁量表 美国Brink等于1982年编制的GDS老年抑郁量表[8]共计30个条目。本研究采用的简版老年抑郁量表(GDS-15)是Sheikh和Yesavage根据老年人的特点，于1986年在30个条目的标准版基础上设计的包含15个条目的简版量表，用于评估最近一周以来被调查者的抑郁状况，主要测试老年人情绪低落、活动减少、易惹、痛苦、退缩等想法，对过去、现在及未来的消极评价。量表得分越高表示抑郁程度越严重，得分≥8分表示有抑郁症状[9]。
2.5 影响失独父母EQ-VAS得分的广义线性回归分析 以EQ-VAS得分为因变量，以失独父母的社会人口学特征、GDS量表得分、SSRS量表得分为自变量，进行广义线性回归分析结果显示，与参照组比较，男性(P =0.007)的失独父母EQ-VAS得分更低，高中或中专(P =0.021)、在婚(P =0.001)的失独父母EQ-VAS得分更高；月收入(P =0.037)、GDS量表得分(P <0.001)与失独父母EQ-VAS得分有关联；见表4。
表1 失独父母EQ-5D困难水平分布[ n (%)]
2.3 影响失独父母EQ-5D和EQ-VAS得分的单因素分析 不同婚姻状况、是否有第三代、不同自评健康状况失独父母的EQ-5D指数得分比较，差异均有统计学意义(P <0.05)；不同月收入、不同自评健康状况失独父母的EQ-VAS得分比较，差异均有统计学意义(P <0.05)；见表2。
1.2.4 SSRS量表[7]该量表共计10个条目，分为主观支持、客观支持和对支持的利用度3个维度，3个维度得分总和为量表总得分，分数越高表示调查对象的社会支持程度越高。总得分<20分为获得较少的社会支持程度，总得分20～30分为具有一般的社会支持程度，总得分>30分为具有满意的社会支持程度。
1.2.2 EQ-5D量表 该量表主要包括行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛或不舒服、焦虑或压抑5个维度，每个维度设有“没有任何困难”、“有些困难”、“完全困难”3个水平，用于评价调查对象的生命质量。由于目前尚缺乏中国 EQ-5D 指数得分的计算方法，因此选择使用与我国同处亚洲东部地区的日本的积分换算表来进行计算，该量表指数得分为-0.11～1.00分[6]。
表2 失独父母的EQ-5D指数和EQ-VAS得分的单因素分析
注：文化程度缺失1人。
表3 失独父母EQ-5D得分影响因素的广义线性分析
五阳煤矿是一座60多年历史的老矿，为适应大采深高压力综采工作面的回采要求，五阳煤矿在7609工作面首次采用8000型支撑掩护式支架，根据罐笼提升能力，支架不能整架运输下井，需在地面解体下井后再在井下进行组装。同时井下巷道不具备组装支架空间要求，需在井下轨道巷扩砌支架组装硐室满足支架组装要求。
表4 失独父母EQ-VAS得分影响因素的广义线性分析
3 讨论
为了使学生在学习过程中注意力更加集中，有效进行语文学习，教师可以把微课的内容插入到课程中。微课的教学多数时间较短，内容简练，可以在有限的时间内传达大量的学习内容，使学生的学习更加高效。例如学生在《琵琶行》时，整首诗分为四句话，教师可以将四句话进行分层讲解，对于每句话在讲解的过程中配以图片或者视频来激发学生的学习兴趣，使学生更生动形象地了解这首诗想要表达的内容，通过将微课插入整个课程的形式，节省了大量的时间，方便了教师的讲解，也方便了学生的学习，整个课程看起来层次更加清晰、条理更加分明，不但可以提升学生的学习效率，给课堂学习带来趣味性，也可以加深学生对于所学知识的印象。
玻璃管从肚脐下一寸的地方插下，五寸长的玻璃管只有半段在肚皮外闪光。于是人们捉紧孩子，使他仰卧不得摇动。“鬼子”开始一个人提起冷水壶，另一个对准那个长长的橡皮管顶端的漏水器。看起来“鬼子”像修理一架机器。四面围观的人好像有叹气的，好像大家一起在缩肩膀。孩子只是作出“呀！呀”的短叫，很快一壶水灌完了！最后在滚胀的肚子上擦了一点黄色药水，用小剪子剪一块白棉贴住破口。就这样白衣“鬼子”提了提包轻便地走了！又到别人家去。
章肖平提出[11]，对老年人开展专项慢性病健康管理能够有效改善其健康水平与生活质量。周华等[12]认为医养护一体化家庭医生签约服务提高了社区居民的满意度，应该多方位推动医养护一体化签约服务。2016年国务院医改办发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率要达到30%，其中包括失独父母在内的重点人群签约率要达到60%；到2020年，力争基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖，形成长期稳定的契约服务关系。
本研究广义线性回归分析结果显示，年龄(P =0.014)、患病种数(P <0.001)是失独父母EQ-5D指数得分的影响因素，提示年龄越大、患病种数越多的失独父母的EQ-5D指数得分越低。政府可借助物联网手段，为失独父母配置家用的智能血压仪、血糖仪等设备，动态持续监测其健康状况并将风险数据及时传递给家庭医生团队，并增加定期体检的频次与体检内容；社区卫生服务机构解决不了的疾病，应第一时间帮助转诊到上级医院，并告知服务对象的特殊性。本研究结果还显示，与参照组比较，在婚(P =0.003)的失独父母EQ-5D得分更高，男性(P =0.007)的失独父母EQ-VAS得分更低，高中或中专(P =0.021)、在婚(P =0.001)的失独父母EQ-VAS得分更高，提示男性的视觉模拟尺度分数低于女性，可能与男性不愿意倾诉困苦，承担更大的家庭责任有关；高中或中专文化程度的失独父母生命质量高于大专及以上文化程度，可能与大专及以上文化程度调查对象的样本量过小有关；非在婚的失独父母的生命质量低于在婚，可能与缺乏配偶的相互照顾、情感关怀等有关。
另本研究结果显示，月收入(P =0.037)是失独父母EQ-VAS得分的影响因素，王海彦等[5]的研究也发现个人平均月收入影响社区失独者的生命质量，于伟等[13]提出，社会阶层越低者，生命质量越差。卫生经济学理论认为，经济因素对健康有促进作用。因此对于患有重大疾病的、需要抚养第三代的、或退休工资较少甚至没有的失独父母，应该对其提高生活补助力度，降低重大疾病的经济负担，实现病有所医。本研究结果还显示，抑郁状况是失独父母EQ-VAS得分的影响因素，王东博等[14]指出，对老年人开展健康教育与心理干预，为其提供体育锻炼的场所与科学指导，可以提高老年人的生命质量。家庭医生签约团队的成员可发挥各自的专业优势，承担相应的责任。中医保健调理师可以进行个性化的养生保健知识宣讲以提高失独父母健康素养，同时给予必要的中医药干预手段，如太极拳、五禽戏、八段锦等。计生专干、社工、义工等可以引导或者组织活动，挖掘并让失独父母展示才能，培养与发展失独父母的爱好，提高他们的社会参与度。心理治疗师或心理咨询师可对失独父母进行心理评估，提供适宜的、个性化的服务。
同时，本研究的访谈结果显示，本研究对象中的失独父母虽签约了家庭医生，但未享受到相关的优质服务，没有较为强烈的获得感，这可能与家庭医生签约服务工作刚刚起步有关。扈峻峰提出优秀的全科医生队伍是核心竞争力，强调“签+约”才能称为签约；蒋天武认为应让社区居民了解并信任签约服务、制定激励全科医生签约的具体措施；周其刚和陈国生认为要加强社区医护人员培训，提高技术水平，提升签约居民的服务获得感和满意度[12]。因此在今后的家庭医生签约服务工作中，可结合影响其生命质量的因素展开针对性的服务。
参考文献：
[1] 刘焕明,倪佳瑜.解决失独老年人养老困境的路径思考[J]. 老龄科学研究,2016,4(12)：36-43.
[2] CHUNG S S, JOUNG K H. Factors related to quality of life among middle-aged and older Korean adults in 2006 and 2014: A nationally representative study [J]. Arch Psychiatr Nurs, 2018, 32(6):861-867.
[3] WANG J, WANG J, CAO Y, et al . Perceived empowerment, social support, and quality of life among Chinese older residents in long-term care facilities [J]. J Aging Health, 2018, 30(10):1595-1619.
[4] 邓明,张歆,谢欣,等.基于EQ-5D效用值积分体系的老年人自评健康状况研究[J].中国卫生经济,2016,35(12):18-20.
[5] 王海彦,余华,李莹霞,等.社区失独人群生命质量及其影响因素[J].现代临床护理,2018,17(2):9-13.
[6] 李明晖,罗南.欧洲五维健康量表(EQ-5D) 中文版应用介绍[J].中国药物经济学,2009,4(1):49-57.
[7] 张雯,王安妮,郭玉芳,等. 失独者自我效能感在社会支持和抑郁情绪间的中介作用[J].中南大学学报：医学版, 2017,42(7):836-842.
[8] YESAVAGE J A, BRINK T L, ROSE T L, et al . Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report [J]. J Psychiatr Res, 1982-1983, 17(1):37-49.
[9] 陈玲玲,曾慧.简版老年抑郁量表( GDS-15) 在老年抑郁评估中的应用现状[J].当代护士, 2017, 13(12):13-16.
[10] 陈黄慧,刘蓉,巢健茜,等.南京市老年人生命质量及影响因素[J]中国老年学杂志, 2016,36(4):955-957.
[11] 章肖平.专项健康管理对老年慢性病患者健康相关指标及生命质量的影响[J].健康研究,2018, 38(5): 512-515.
[12] 周华, 扈峻峰, 蒋天武, 等. “医养护一体化签约服务” 专家主题研讨[J].中国全科医学,2016,19(34):4216-4219.
[13] 于伟，邢海燕，陈定湾. 不同社会阶层城市居民生命质量及影响因素研究[J]. 健康研究, 2017, 37(5):481-483,487.
[14] 王东博, 王子琪, 曲波, 等.东港市老年人生命质量影响因素研究[J].实用预防医学, 2017, 24(10): 19-21.
Quality of life of parents with loss of their only child under the contract system of family doctor practiced in China
RONG Chao1,2, GUO Qing1, XU Caiming1,2, WAN Duo1, HUANG Qi3, SHEN Shuhua3, XIE Rongrong1, SHEN Weiwei4, SUN Yanchun5, LIU Tianli6, LIN Jinmin7
(1.School of Humanities and Management ,Zhejiang Chinese Medical University ,Hangzhou 310053; 2. NHC Key Laboratory of Health Economics and Policy Research ,Shandong University ,Jinan 250012; 3. First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University ,Hangzhou 310006; 4. School of Humanities and Management ,Hunan Chinese Medical University ,Changsha 410208; 5. Institute of Higher Education ,Kunming Medical University ,Kunming 650500; 6. Institute of Population Research ,Peking University ,Beijing 100871; 7. School of Nursing ,Zhejiang Chinese Medical University ,Hangzhou 310053,China )
Abstract: Objective To study the quality of life and its influencing factors of the parents who lost their only child who have signed up for family doctor service. Methods The quality of life, depression and social support of 108 parents who lost their only child in a prefecture-level city in Western China were surveyed with multi-stage stratified cluster sampling. The generalized linear regression model was used for analysis. Results The median score of European quality of life 5-dimensions (EQ-5D) index of the parents who lost their only child was 0.85 and the quartile was 0.08. The median score of the European quality of life visual analog scale(EQ-VAS)was 70 and the quartile was 15. The median SSRS score was 31 and the quartile was 13. The median GDS score was 4 and the quartile was 5. The results of the generalized linear regression analysis showed that , compared with those of the control group, the EQ-5D score of those parents still in marriage, was greater(P =0.003). Age(P =0.014) and number of diseases being suffered(P <0.001)were related to the score of EQ-5D index of the parents. As compared with that of the control group, the EQ-VAS score of the male parents(P =0.007) was lower; the EQ-VAS score of the parents graduated at the secondary level of education or college level of education(P =0.021)and the parents still in marriage(P =0.001) was greater. Monthly income(P =0.037)and GDS score(P <0.001)were correlated to their EQ-VAS scores . Conclusions Implementation of the contract family doctor system is the key to the quality of life of the parents who have lost their only child. To improve the quality of life of the parents, the health of the parents needs to be closely attended. More care should be given to those parents no longer in marriage. More financial aid should be provided to those with low monthly income. Counseling service should be made available to them.
Key words : parents who lost their only child; contract system of family doctor; quality of life
收稿日期： 2019-01-15
基金项目： 浙江省社科规划马克思主义研究工程“习近平新时代中国特色社会主义思想研究”专项课题( 18MYZX03YB)；教育部人文社会科学研究青年基金项目成果 (15YJC840024); 国家社会科学青年基金项目(16CSH071)；浙江省自然科学基金项目(LQ15G030006)；国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室课题(NHC-HEPR2018004)；浙江省中医药重点研究计划(ZZYJ-WTRW-2018-01)；浙江省中医药科技计划(2018ZQ012)
作者简介： 荣超(1985 - )，男，河北邢台人，博士，副教授。
通讯作者： 许才明(1973 - )，男，江西赣州人，博士，教授。
doi: 10.3969/j.issn.1674-6449.2019.05.004
中图分类号： R195
文献标志码： A
文章编号： 1674-6449(2019)05-0495-06
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