营养不良是多数慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者预后不良的危险因素，且随病情发展程度会逐渐加重，导致治疗时间延长，病死率增加。因此，评价COPD 患者营养状况尤为重要。国内外已有的一些临床营养相关性研究止步于针对若干症状的临床观察，对COPD患者营养状况的评价多采用测量体重变化、三头肌皮褶厚度和上臂围来推断躯体脂肪组织和肌肉蛋白质的储备量，缺乏以客观指标作为测评依据的研究，这不利于学术的进一步深入。为此本研究拟利用生物电阻抗技术（bioelectrical impedance analysis, BIA)通过对体成分指标与稳定期COPD患者运动耐力和生活质量相关评价指标之间关系的分析，研究人体成分分析对于COPD评价的作用，探讨一种更为简单、有效、无创的评价方法，为临床上综合评价COPD提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 研究对象
选择河南省人民医院康馨病房呼吸内科2014年3月~5月随访的33例稳定期COPD男性患者。COPD诊断符合中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）诊断标准。年龄53~81岁，平均（68.03±6.67）岁。
1.1.2 纳入标准
第一诊断为COPD临床稳定期的男性患者，符合FEV1%<80%；不论年龄大小、病程长短。所有纳入者必须是经调查者讲解后，能够理解6MWT、mMRC、CAT、SGRQ，并能独立完成mMRC、CAT、SGRQ问卷。
1.1.3 排除标准
合并有急性心肌梗死、脑梗死、充血性心力衰竭、严重肝肾慢性疾病和肿瘤； 1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死；静息状态心率超过120次/分，收缩压超过180mmHg，舒张压超过100mmHg；存在主动脉狭窄、肌肉骨骼疾病、运动能力受限者。
1.2 方法
1.2.1 体格指标测量
选用东西仪（北京）科技有限公司生产的wi77853超声波身高体重测量仪测量身高、体重，用皮卷尺测量上臂围、腰围，用皮褶厚度计测量三头肌皮褶厚度。
1.2.2 人体成分分析
选用北京东华原医疗设备有限责任公司生产的ioi353人体成分分析仪。测量指标：体重、体脂肪率、体脂肪量、去脂体重、身体水分量、肌肉量、身体质量指数、蛋白质、无机盐、腰臀比等。为排除身高的影响，计算出身体质量指数（body mass index, BMI）=体重(kg)/身高(m)2、脂肪体重指数（fat mass index, FMI）=体脂肪量(kg)/身高(m)2、去脂体重指数（fat free mass index, FFMI）=去脂体重(kg)/身高(m)2、身体水分体重指数（body fluid mass index, BFMI）=身体水分量(kg)/身高(m)2、肌肉体重指数（skeletal muscle mass index, SMMI）=肌肉量(kg)/身高(m)2、蛋白质体重指数（protein mass index, PMI）=蛋白质(kg)/身高(m)2、无机盐体重指数（mineral mass index, MMI）=无机盐(kg)/身高(m)2。为排除体重的影响，将每种体成分除以体重，计算出每种体成分占体重的比例。
1.2.3 心肺功能检查
选用德国耶格公司生产的Master Screen肺功能仪，支气管舒张剂选用葛兰素史克公司生产的硫酸沙丁胺醇气雾剂。在吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%表明存在气流受限。根据GOLD分级标准分为Ⅰ~Ⅳ共四级，对应气流受限程度为轻度、中度、重度、极重度。
1.2.4 6分钟步行试验
6分钟步行试验(6MWT)在室外篮球场进行。试验前向患者解释本次试验的目的、方法及相关注意事项。试验过程中，如果患者出现疲乏、头晕、胸痛、不能耐受的呼吸困难、下肢抽搐、出冷汗、面色苍白等，应立即停止试验。试验结束后计算患者6分钟步行距离（6MWD）。
1.2.5 呼吸困难分级
采用英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评价患者的呼吸困难严重程度，分为0~4共五个分级，由患者根据自身状况自行选择分级。mMRC分级≥2表明症状较重。
1.2.6 COPD评估测试
COPD评估测试（CAT）采用CAT中文版对患者的生活质量进行评分，患者根据自身情况自行完成各项目评分，每项分数0~5分，总分40分，由患者本人完成。0~10分者评定为“轻微影响”，11~20分者为“中等影响”，21~30分者为“严重影响”，31~40分者为“非常严重影响”。
1.2.7 圣-乔治呼吸问卷
圣-乔治呼吸问卷（SGRQ）共有50道问题，分为症状、活动能力、疾病影响3部分。问卷形式为自我评价性，患者独立完成后专业人员输入软件，直接得出三个部分的分数及总分。分数越高，表示病情越重。
1.2.8 BODE指数
按照BODE指数评分标准计算BODE指数分值。
1.3 统计学方法
本研究数据应用SPSS17.0软件包进行统计学分析。结果以均数±标准差( )表示，计量资料相关性用Pearson分析，不能使用Pearson分析的计量资料或等级资料相关性用Spearman分析，考察各组间观察指标是否存在显著性差异时，正态分布资料用单因素方差分析，非正态分布资料用非参数检验。所有统计资料均采用双侧检验，P<0.05作为有显著性差异的判断标准。
2 结果
2.1 一般情况
33例患者各体成分指标符合正态分布的有体重、体脂肪量、BMI、FMI、FFMI、BFMI、SMMI、PMI、MMI、身体水分率、肌肉率、蛋白质率、腰臀比。在BMI正常的患者中存在去脂体重不足的占50%。去脂体重不足者其BMI为20.60±2.23，去脂体重正常者其BMI为23.70±2.48，去脂体重充足者其BMI为28.06±2.51。
2.2 相关性分析
2.2.1 COPD评价指标之间的相关性分析
FEV1%与mMRC、CAT、SGRQ症状、活动能力、疾病影响和总分及BODE指数呈显著负相关；6MWD与SGRQ活动能力、疾病影响和总分呈负相关；mMRC与CAT、SGRQ症状、活动能力和总分及BODE指数呈显著正相关；CAT与SGRQ症状、活动能力、疾病影响和总分及BODE指数呈显著正相关；BODE指数与SGRQ症状、活动能力、疾病影响和总分呈显著正相关。以上相关性均具有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表1。
3 讨论
3.1 一般情况
COPD患者因其特殊的病理因素，如通气不足、持续低氧血症、细菌感染、胃肠功能紊乱等因素容易导致营养不良[1]。王建等研究[2]结果发现COPD患者存在较为严重的蛋白水平不足现象，但其BMI为21.23±3.21，提示许多COPD患者体重在正常甚至超重范围时，却可能出现不易察知的蛋白质不足现象。本研究中BMI正常的患者中存在去脂体重不足的占50%。去脂体重不足者其BMI为20.60±2.23，去脂体重正常者为23.70±2.48，去脂体重充足者为28.06±2.51。由此表明，这种营养不良不是表现为BMI的下降，而是去脂体重的下降。原因是COPD患者蛋白质分解代谢亢进，因此为促进合成代谢应供给充足的蛋白质。国外多项研究显示，COPD患者的基础代谢较健康对照者显著增高，而伴随着的是他们的去脂体重逐渐消耗过多，约30%~50%的患者存在去脂体重不足情况。罗勇等研究结果提示：营养状况正常的COPD患者的去脂体重含量明显减少，且BMI越高，去脂体重比例有降低趋势。2004 年美国胸科学会和欧洲呼吸病学会联合发表的COPD诊断与治疗新标准中明确指出：体重下降和去脂体重减少可增加患者的死亡率。因此，在对COPD患者进行营养评价的同时必须注意对体成分的分析，特别是利用科学的方法比如BIA测定去脂体重水平，以指导患者合理调整营养支持模式，均衡调节体重。
3.2 相关性分析
3.2.1 COPD评价指标之间的相关性分析
本研究得出，FEV1%、mMRC、CAT、SGRQ及BODE指数之间有很好的相关性，且既往国内外多项研究显示，这些指标可以用来评价COPD患者的运动耐力和生活质量，因此可以通过分析体成分指标与以上指标的相关性来探讨体成分指标与COPD患者运动耐力和生活质量之间的关系。
3.2.2 体成分指标与COPD评价指标之间的相关性分析
本研究结果表明，人体成分分析仪直接测量出的指标与COPD评价指标之间的相关性并不好，而当排除了身高或体重的影响后，则表现出一定的相关性。BMI、FMI、FFMI、BFMI、SMMI、MMI与FEV1%呈正相关，与SGRQ疾病影响、BODE指数呈负相关，BMI、FFMI、MMI与SGRQ总分呈负相关，均说明病情越重，BMI、FMI、FFMI、BFMI、SMMI、MMI越小。体脂肪率与BODE指数呈负相关，身体水分率、肌肉率与FEV1%呈负相关，与SGRQ疾病影响、BODE指数呈正相关，蛋白质率与BODE指数呈正相关，说明病情越重，体脂肪率越小，而身体水分率、肌肉率及蛋白质率越大。这可能与病情较重者呼吸肌耗能更加明显有关。
3.3 采用BMI分层对观察对象进行分层比较
与预期相反，BMI正常组、超重组和肥胖组三组间COPD相关评价指标差异无统计学意义（P>0.05），说明超重和肥胖对COPD似乎没有有害影响，这与O’Donnell等的研究[8]结果一致。
4 结论
（1）COPD患者易出现去脂体重不足的现象。
（2）排除身高或体重的影响后，体成分指标与稳定期COPD患者的运动耐力和生活质量之间的相关性更好，病情越重，营养不良程度越严重。提示有效调整营养摄入模式对COPD有重要意义。
（3）超重和肥胖对COPD似乎没有有害影响。
参考文献
[1] Casanova MC,Tajes JP,Palmero MA. COPD disease and malnutrition[J]. Arch Bronconeumol,2009,45:31–35.
[2] 王建,徐静,黄陈. 应用人体成分分析仪评价COPD住院患者营养状况[J]. 营养学报,2013,35(4):414-416.
论文作者:文雪平
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/25
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