(宿州市立医院 神经外科，安徽宿州 234000)
摘要：目的 探讨高血压脑出血手术后脑梗死的原因及其防治措施。方法 回顾性分析28例高血压脑出血术后脑梗死病例的临床资料。结果 死亡7例(25.0％)，其中13例大面积脑梗死患者死亡5例(38.5％)。出院时按日常生活能力(ADL)分级：I级（完全恢复日常工作）3例，Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）6例，Ⅲ级（需人帮助，扶拐可走）8例，Ⅳ级（卧床，但保持意识）3例，V级（植物生存状态）1例。结论 对于高血压脑出血手术患者围手术期均应充分评估脑梗死的风险因素，对相应不利因素做出适当处理，术中精准操作注意预防，术后加强管理积极预防，早期诊断与治疗术后脑梗死。
关键词：高血压脑出血；脑梗死；并发症
为探讨高血压脑出血术后脑梗死的相关因素和防治措施，现就宿州市立医院收治的28例高血压脑出血术后脑梗死病例资料进行临床分析。
1 资料和方法
1．1 临床资料 入选标准：患者入院前已诊断高血压病，正规或未正规服用降压药物。高血压脑出血患者行手术治疗，术中排除脑血管畸形及颅内动脉瘤等其他疾病。术后脑梗死诊断标准：术前头颅CT未见脑梗死征象，术后CT出现梗死灶者。
我院2010年1月-2014年1月手术治疗高血压脑出血患者共362例，术后出现脑梗死28例，约占同期手术患者的7.7％。其中男15例，女13例。年龄36-78岁，平均61.3±5.7岁。合并糖尿病者6例，合并高脂血症者7例，房颤病史2例。出血部位：基底节区出血19例，脑叶出血3例，丘脑出血2例，小脑出血2例，脑室内出血1例，多发性出血1例。其中出血破入脑室系统者7例。术前意识状况：按GCS评分：3-8分18例，9-12分8例，13-15分2例。一侧瞳孔散大者9例，双侧瞳孔散大者2例。发生脑出血到手术时间3-70 h。其中6 h内手术者10例，6-24 h手术者12例，超过24 h者6例。临床表现：术后脑梗死时表现为：呕吐9例，意识障碍加深7例，偏瘫、失语加重5例，新出现失明2例，顽固性呃逆1例，再次出现瞳孔散大、脑疝形成5例。影像学表现：28例术后脑梗死均经CT扫描确诊，梗死发生时间：本组患者脑梗死均在术后10d内发生，最短在术后6 h，其中1-3 d者9例，4-7d者16例，8-10d者3例，平均发生时间4.5±1.2d。脑梗死发生血肿同侧24例，对侧4例；血肿腔附近20例；基底节区梗死17例，脑叶梗死6例，丘脑梗死3例，脑干梗死2例；大面积(直径>4．0 cm)梗死13例；大脑半球梗死6例。
1．2 方法 大骨瓣开颅血肿清除术14例，小骨窗开颅血肿清除术11例，后颅窝开颅血肿清除术2例，脑室穿刺引流1例，血肿腔均留置硅胶引流管一根。去除骨瓣减压20例，骨瓣回纳7例。5例患者出血破入脑室系统且脑室积血较多者同时给予侧脑室穿刺外引流术。术后常规留置引流3-5d，给予止血药物应用2-3d，予脱水降颅压、保护胃黏膜、适当镇静、营养脑细胞、控制血压、维持内环境稳定等综合治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆发现脑梗死后立即停用止血药，给予扩血管、活血化瘀对症治疗。如：静脉应用复方丹参等活血化瘀药物；静脉泵入尼莫地平注射液，根据患者血压监测情况调整为2-4ml/h。本组28例术后脑梗死患者者中：7例出现脑疝，头颅CT示中线移位明显，行再次开颅手术去除先前回纳骨瓣或扩大骨窗减压，另21例无明确再次手术指征者行保守治疗。出现呼吸困难及严重肺部感染时尽早行气管切开术。全身病情稳定后早期行高压氧及康复治疗。
2 结果
28例死亡7例，其中13例大面积脑梗死中死亡5例(38.5％)。出院时按日常生活能力(ADL)分级[1]：I级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例，V级1例。存活者获随访6个月-1年，期间死亡8例。4例死于再出血，3例死于严重肺感染合并严重营养不良，1例死因不明。
3 讨论
术后脑梗死，大多是多种因素相互作用的结果。如何防治高血压脑出血术后脑梗死，应从以下几个方面着手。
3．1 动态评估、早期诊断：高血压脑出血后血肿及其周围的水肿脑组织直接压迫周围脑组织及血管，使脑组织缺血缺氧；血肿吸收时产生炎性因子对血管壁的刺激可引起血管痉挛；这些因素使脑静脉回流和脑动脉供血受阻，使管腔狭窄或形成血栓。高血压脑出血患者多数为中老年人，多有血小板黏附和凝聚功能亢进．这使得脑梗死形成概率增加。高血压病患者血管基础差，动脉硬化后容易形成血栓；如果患者合并有糖尿病、高脂血症及房颤等疾病，这些均是脑梗死的高危因素，则应提高警惕，重点防治。术后治疗过程中应注意观察患者意识、偏瘫及失语等症状有无明显恶化，是否出现失明等新的症状。如患者术后意识状况恢复慢，或症状突然加重，应考虑到术后脑梗死可能，应及时复查头颅CT明确诊断。
3．2 术中注意事项：高血压脑出血患者具有手术指征时，均应尽早进行手术治疗，尽早解除脑组织及血管受压。同时手术时应尽可能多清除血肿，减少血肿残留。手术结束前需要反复冲洗术野，减轻血性降解产物对脑血管的刺激。术中尽量减少脑组织医源性损伤，尽量选择非功能区入路清除血肿；动作轻柔，减少脑组织及血管牵拉,避免电凝刺激较粗大脑血管[2]。另外尽量缩短手术时脑组织暴露时间，保持脑组织表面湿润覆盖盐水棉片，间断注水润湿。严密修补缝合硬脑膜，恢复解剖结构，减少血液及肌肉液化组织刺激；减压时可适当采用自体骨膜或人工合成硬脑膜修补，要保证减压效果。同时术中应避免因麻醉因素导致快速降低血压，持续调控血压至正常范围。
3．3 术后管理方面：术后严格检测与控制血压，避免血压波动太大及血压过低，术后早期使血压控制在140-150/90-100mmHg左右为宜，否则会因脑灌注不足加重脑缺血缺氧，诱发脑梗死；应用脱水剂量和补液量适中，术后条件允许可以留置颅内压监护指导脱水剂用量[3]。静脉泵入该药同时应注意检测血压，根据血压情况控制用量，避免血压过低，一般用量为2-4ml/h；术后引流过度易引起脑组织灌注不足，诱发脑梗死，注意观察留置血肿腔、脑室内引流管、腰大池引流管等每日引流量，适当控制在24小时300ml以内。另外注意防治术后其他并发症，如癫痫、高热、腹泻、躁动等的发生，减少脑梗死诱发因素。
参考文献
[1] 王忠诚．王忠诚神经外科学[M]武汉：湖北科学技术出版社2005：
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[2] 郑晶，陆海，粱成.等．高血压脑出血性脑疝的治疗[J]中华神
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[3] 张宏兵，苏宝艳，王晓峰.等.颅内压监测在高血压脑出血置管引流治疗中的应用[J]临床神经外科杂志2014,11(3)219-220
论文作者:汪彤彤 郭志强 钱金明 岳培东
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/5/3
标签：术后论文; 脑出血论文; 高血压论文; 血肿论文; 脑梗死论文; 患者论文; 脑室论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;