（绵阳市骨科医院髋关节科 四川 绵阳 621000）
【摘 要】目的：比较髓内固定和髓外固定治疗稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：2008年7月～2014年6月，我科共收治股骨粗隆间骨折674例，按改良Evans分类法其中I、II型（稳定型）共计198例，手术治疗164例，用髓内固定（PFNA）92例，髓外固定（DHS）72例。从手术切口长短、手术时间、手术中出血量、术后早期功能锻炼时间四个方面进行比较。结果：髓内固定术后优良率明显高于髓外固定组，两组比较差异有显著性(P＜0．05)。结论：治疗稳定性粗隆间骨折PFNA优于DHS，髓内固定是治疗稳定型股骨粗隆间骨折理想内固定物之一。
【关键词】股骨粗隆间骨折；髓内固定；髓外固定；临床疗效
【中图分类号】R687 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0576-02
【Abstract】Objective：The purpose of this study was to compare the clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) with dynamic hip screw (DHS) for the treatment of stable intertrochanteric fractures. Methods：From July 2008 to June 2014, 674 patients with intertrochanteric fractures were treated. According to the Evans classification, type II I (stable) 198 cases were classified. 164 patients stable intertrochanteric fractures were fixed with PFNA in 92 patients (PFNA group) and with DHS in 72 patients (DHS group). The data of incision length, operative time, blood loss, postoperative early functional exercise time were recorded and compared. Results：All incisions healed by first intention. The incision length, aoperation time, blood loss and postoperative early functional exercise time in PFNA group were significantly less than those in DHS group (P < 0.05). Conclusion：There are two surgical methods to treat stable intertrochanteric fracturest: PFNA and DHS, and each has advantages; for stable intertrochanteric fractures, PFNA treatment is one of ideal internal fixations for stable intertrochanteric fracture.
【Key words】stable intertrochanteric fracture; PFNA；DHS; treatment outcome
股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of the femur)好发于老年人，伴随我国逐渐进入老龄化社会，股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势，对于不 稳定型的股骨粗隆间骨折，大量的临床应用及实验已表明髓内固定为首选治疗方法，但对于改良Evans分类法其中I、II型（稳定型）骨折，治疗方法及固定材料的使用尚无明确标准。因此，临床上髓内固定及髓外固定两种固定方法都在广泛使用，但疗效及预后有着很大的差异。随着现代外科的发展及微创理念的普及，越来越多的骨科医师倾向于髓内固定系统（如PFNA）, 相对于髓外固定系统（如DHS）而言，髓内固定具有中心性固定、力臂短、可闭合复位操作、干扰骨折断端较小，出血少、伤口创伤小等优点，本研究通过既往我院股骨粗隆间骨折的病例，根据骨折分型及病例纳入、剔除标准进行筛选，按手术方法将其分为髓内治疗组及髓外治疗组，通过对手术出血量、手术时间、手术切口大小及术后早期功能锻炼时间这四项指标的比较进行回顾性分析，对两种手术方法进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料：髓内固定组92例，其中男48例，女44例，左侧50例，右侧42例，年龄62～89岁，平均70.8岁；髓外固定组72例，其中男30例，女42例，左侧38例，右侧34例，年龄60～92岁，平均74.3岁。两组差异无显著性。致伤原因：生活伤髓内固定组78例，髓外固定组57例；车祸伤髓内固定组14例，髓外固定组15例。骨折分类：按改良Evans分类法，I型60例，髓内固定组34例，髓外固定组26例；II型104例，髓内固定组58例，髓外固定组46例。两组差异无显著性。合并症：心脑血管疾病58例，髓内固定27例，髓外固定31例；糖尿病39例，髓内固定21例，髓外固定18例；呼吸系统疾病24例，髓内固定13例，髓外固定11例。两组差异无显著性。
所有病例术前均未采用牵引，抬高患肢放置于外旋屈膝外旋位，并定时翻身，减少肺部及皮肤并发症的发生。伤后至手术时间髓内固定组3～10天，平均4.8天，髓外固定组3～11天，平均5.7天，两组差异无显著性。
1.2 手术方法
1.2.1 髓内固定组：将患者置于骨科牵引床上，I型骨折不需要复位，II型骨折牵引、内收内旋患肢使骨折复位，自股骨大转子间近端3～4cm处向近端作3～5cm切口，逐层切开，触及大转子尖部，在该处击入或钻入导针，透视正、侧位片导针均位于髓腔正中，沿导针用开口钻开口扩髓，插入PFNA主钉，调整前倾角，通过导向器向股骨颈内钻入导针，透视正位导针位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中；测量头颈钉长度后，空心钻钻孔，击入合适长度螺旋刀片，加压，控制TAD在2.5以内，再行髓内钉远端锁定，安装尾帽。
1.2.2 髓外固定组：在大粗隆下方作大腿外侧切口10～15cm，显露股骨上段外侧，复位骨折。用DHS130度颈干角定位器定位后打人一枚克氏针，C臂X线机进行正侧位透视。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆证实针正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中；测量定位针进入深度以确定髓螺钉长度，沿定位针钻孔开槽，置入髋螺钉，依次安装钢板、螺钉及螺栓。必要时可在髋螺钉上方拧入一枚拉力螺钉加强其抗旋转性。
1.3 术后处理：所有患者术前半小时应用抗生素1次。术后皮下注射低分子肝素钠7天，7天后改用口服抗凝药物预防下肢深静脉血栓。术后第2天开始肌肉等长舒缩锻炼，术后3～7天进行髋膝关节功能锻炼，1～2周开始下床部分负重，2～4周后逐渐过渡到完全负重。重度骨质疏松患者适当推迟负重时间，待X线片证实有骨痂生长后方可完全负重行走。
1.4 数据收集：收集两组病例的手术切口长短、手术时间、手术中出血量、术后早期功能锻炼时间。
1.5 统计学方法：采用SPSS17.0软件包，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,运用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术切口长度（cm）
两组病例手术切口均一期愈合，髓内固定组（PFNA）平均手术切口长度为8.0±1.8cm，小于髓外固定组（DHS）平均手术切口长度为15.4±2.6cm，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05 )， 见表1。
表1 髓内固定组（PFNA）髓外固定组（DHS）手术切口长度比较
组别例数手术切口长度（cm）
髓内固定组（PFNA）928.0±1.8
髓外固定组（DHS）7215.4±2.6
2.2 术中出血量（mL）
髓内固定组（PFNA）术中平均出血量为165±88.4mL，少于髓外固定组（DHS）术中平均出血量为397.8±136.8mL。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05 )， 见表2。
表2 髓内固定组（PFNA）髓外固定组（DHS）术中出血量比较
组别例数术中出血量（mL）
髓内固定组（PFNA）92165±88.4
髓外固定组（DHS）72397.8±136.8
2.3 手术时间（min）
髓内固定组（PFNA）术中平均手术时间为58.8±28.2min，少于髓外固定组（DHS）术 中平均出血量为96.5±78.4。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05 )， 见表3。
表3 髓内固定组（PFNA）髓外固定组（DHS）手术时间比较
组别例数手术时间（min）
髓内固定组（PFNA）9258.8±28.2
髓外固定组（DHS）7296.5±78.4
2.4 术后早期功能锻炼时间（d）
髓内固定组（PFNA）术后早期功能锻炼时间平均4.3±2.4d，髓外固定组（DHS）术后早期功能锻炼时间平均为9.6±5.3d。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05 )， 见表4。
表4 髓内固定组（PFNA）髓外固定组（DHS）术后早期功能锻炼时间比较
组别例数术后早期功能锻炼时间（d)
髓内固定组（PFNA）924.3±2.4
髓外固定组（DHS）729.6±5.3
3 讨论
伴随我国逐渐进入老龄化社会，股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势[1]，死亡率高达15%～20%，主要是骨折卧床后引起的坠积性肺炎、深静脉栓塞、褥疮等并发症或并存疾病恶化所导致[2]。目前多主张手术治疗，以保证稳定的复位和早期的功能锻炼，改善术后功能，减少并发症[3] ，同时由于老年人身体素质下降及机体对创伤的抗打击能力下降，寻求一种既安全又微创的手术方式就显得尤为重要。牵引等保守治疗是本病一种不可少的治疗方法[4]，但增加了卧床时间，加重了护理工作，容易发生较多的并发症，仅适用于一般情况太差、无法耐受手术及麻醉及不愿意接受手术治疗者。目前越来越多的学者认为在患者可以耐受的前提下，早期手术治疗是优先考虑的方案。手术方法包括髓内固定和髓外固定，其分别以PFNA和DHS为代表。
DHS自1955年应用于临床．是常用的一种髓外固定方法，具有静力性和动力性加压原理，DHS系统固定于股骨上端外侧皮质，属于偏心的钉一板结构，起到张力带作用，对骨折端有持续的动态轴向加压作用，可刺激骨折断面，促进早期愈合，其优点在于有滑动加压功能，使作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，其不但有静力加压还有动力加压作用翻，目前已成为治疗股骨粗隆间骨折常用的标准固定方法。其缺点是切口大、出血多、抗旋转能力差，主钉易引起股骨头切割，力臂较长。国内学者曾报道失败率为7.1%[5]，国外学者报道失败率为10～20%[6]。从本组研究数据来看，DHS组病人的手术切口长度、平均术中出血量、手术时间均大于PFNA组，这就意味着DHS组病人的二次创伤要大于PFNA组，这对于老年人群来说是相对更严重的打击，增加了手术风险，对手术预后造成了不良影响，甚至于可能出现危及生命的情况。且DHS手术后不应过分强调早期下地活动，应根据患者的身体素质、骨折类型、骨质疏松的严重程度、手术复位情况及内固定的位置来决定[7]，因而增加了老年人术后卧床时间，加大了卧床并发症的发生风险。
PFNA是近年来较常用的一种髓内固定方法，大量的研究表明其较髓外固定更稳定，并且手术时间、术中出血、骨折的愈合时间都优于髓外固定[8]，其螺旋刀片具有加压和抗螺旋作用，当打入刀片时，由于其宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可填压螺旋刀片周围骨质，骨量得到保留．同时提高了刀片周围松质骨的骨密度，对严重的骨质疏松患者也可起到作用[9] ，其整体稳定性较DHS明显提高。螺旋刀片可有效的发挥支撑、抗内翻及抗旋转作用，且PFNA固定力臂短、间距小，作用于骨折端的压应力及张应力相应减少，局部加压作用更直接，更接近生物力学，可以早期康复锻炼及负重，可采取闭合复位固定[10] ，创伤小、出血少、手术时间短，操作相对简单，尤其适用于老年骨质疏松患者。
4 结论
综上述，我们可以得出：对于稳定型股骨粗隆间骨折，髓内及髓外固定均可达到治疗目的，但是从实际工作总结可以看出，在手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后早期功能锻练时间四个方面比较，髓内固定组（PFNA）均优于髓外固定组（DHS）。
参考文献：
[1]刘奕，朱炯.DHS和PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国矫形外科杂志，2007,1 5(12):913-914.
[2]Casaletto JA,Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury,2004,35:114.
[3]姜 磊，禹宝庆，傅青格.闭合复位PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2006,1:59-62.
[4]Meye C,Schumann J,Wagner A,et al.Effects of homocysteine on the levels of Caveolin-l and eNOS in caveolae of human coronary endothelial cells[J]. Atherosclerossis,2007,190(2):256-263.
[5]罗从风，朱越，王磊，等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析[J].中华创伤骨科杂志，2002,4(3):188-191.
[6]Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fracturesof the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83-A(5):643-650
[7]陈建东，戴广兵，韩金龙.DHS和PFNA固定治疗老年股骨粗隆经骨折疗效比较[J].当代医学，2010,17(26):45-47.
[8]Megas P Kaisidis Zouboulis P,et al.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures-trochanteric gamma nail vs.proximal femoral nail[J].Z Orthop thre Grenzgeb,2005,143(2):252-257.
[9]陈泽锋，庄桂炉，郭文建等.应用PFNA治疗39例老年人股骨粗隆间骨折[J].现代医院，2012,12(6):42-44.
[10]章 暐，邹 剑，罗从风，等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J].中华骨科杂志，2004 11:694-652.
论文作者:王 恒,邓伟,弋石泉,殷勇,谢成,杨帆,尹乾斌
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：股骨论文; 手术论文; 切口论文; 术后论文; 时间论文; 两组论文; 平均论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;