（长沙医学院 湖南长沙 410219）
摘要：目的 观察腹腔镜电凝打孔治疗多囊卵巢综合征（PCOS）的远期疗效。方法 对克罗米酚促排卵治疗无效的PCOS患者50例，行腹腔镜电凝打孔术，观察手术前后FSH、LH、T、E2、PRL、IM／FSH的变化，并对比手术前后卵巢体积及形态的变化。术后根据基础体温测定（BBT）及B超监测排卵并随访受孕情况。结果 随访时间3—73个月，其中60个月以上15例。术后LH、T、LH／FSH较术前明显降低（P<0．01），卵巢体积由术前平均11cm3变为术后平均8.4cm3，月经情况明显改善，该方法治疗PCOS自然恢复排卵率94％，术后5年累积受孕率76％，无并发症发生。结论 腹腔镜治疗PCOS简单易行、创伤小、恢复快，远期疗效好，为难治的PCOS患者提供了新的治疗途径。
关键词：多囊卵巢综合征；腹腔镜手术治疗；远期疗效
多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄妇女常见的内分泌疾病，也是无排卵性不孕症最常见原因，对于PCOS患者排卵障碍性不孕首选的治疗方案是应用克罗米芬（cc）促排卵治疗，但有10~15%患者无效，采用促性腺激素治疗仍无排卵。因此对CC治疗效果不佳者可选择手术治疗。本文对药物治疗无效的PCOS患者50例采用腹腔镜卵巢电灼打孔术，并进行了远期随访，观测其疗效满意度，现报道如下。
1、资料与方法
1.1 资料来源
于我院2011~2017年在我院就诊对克罗米酚促排卵治疗无效的PCOS患者，患者年龄25～35岁，平均28.5岁。不孕年限2～10年，平均5.5年。原发不孕42例，继发不孕8例。所有病例均经过CC／HMG+HCG治疗半年以上，其中35例CC用至150mg/d而仍失败。2例合并输卵管远端梗阻，计算受孕率时将其排除。
1.2 PC0S诊断标准
参照文献：月经稀少或闭经，多毛、肥胖、不孕，血中睾酮（T）升高，血中LH值升高，FSH为正常值的低限或低于正常值，LH／FSH>2．5，B超检查双侧卵巢增大，大于子宫的1／4，内含有多个2～8mm的小卵泡，排列在卵巢间质的四周，间质部回声增强。
1.3 手术时间
临床确诊为CC抵抗的PCOS患者，使用黄体酮撤退性出血或待其月经来朝，月经干净后3～7天进行腹腔镜手术。
1.4 手术方法
术前准备同开腹手术。采用持续硬膜外麻醉。病人取仰卧。于脐部切开皮肤，长11mm，气腹针穿刺，形成CO2 气腹，脐部置入10.5mm套管针，放入腹腔镜镜头。分别于下腹两侧行5mm套管针穿刺，为手术操作孔。病人改取头低臀高位，排开肠管，暴露盆腔器官，检查子宫、输卵管及卵巢情况。明确诊断后，将卵巢固定，远离卵巢门用单极电凝在卵巢表面囊泡凸起处电凝打孔。设定电流功率40w，将电凝钩插入卵巢表面的卵泡，接通电源，通电时间为2s，每孔直径0.3～0.5cm，根据卵巢大小每侧卵巢打孔10～15个2，打孔后卵泡液流出，卵巢表面呈筛孔状，术中常规取少许卵巢组织送病理。对合并盆腔粘连输卵管远端梗阻者，同时行粘连分解及输卵管造口术。术毕生理盐水冲洗盆腔，并保留林格氏液加地塞米松10mg防粘连。
1.5 术后观察和处理
术前3天及术后1个月分别抽血查T、LH、FSH、E2、PRL并进行比较。通过B超检查记录手术前后卵巢体积及形态的变化，卵巢体积的计算公式为0.523*a*b*c（a代表卵巢的长、b代表卵巢的宽、c代表卵巢的厚度）。并用BBT及B超监测排卵。如术后3个月仍无排卵，则应用CC+HCG促排卵治疗。对所有患者均进行随访，观察月经恢复情况及生育情况。
1.6 统计分析采用配对t检验。
2、结果
2.1 腹腔镜所见
所有患者于腹腔镜下可见双侧卵巢增大，皮质较厚，表面有多个小的突起，术后病理检查，提示卵巢组织呈多囊样改变。
2.2 月经改善情况
50例患者术后月经情况均有改善。30例术前闭经的患者中，26例恢复正常月经周期，4例为月经稀发。20例术前月经稀发患者，19例恢复正常月经，1例仍月经稀发，但月经周期由术前的4～6月缩短为2～3个月。随访5年以上的患者15例，13例月经正常，2例月经稀发。
2.3 术后排卵率和妊娠率
本组50例病人，30例术后当月恢复排卵，8例术后第2月恢复排卵，9例术后第3个月恢复排卵率，术后3个月排卵率为94％（47／50），3例经CC-I-HCG治疗恢复排卵。术后6个月内妊娠18例（妊娠率36％），早孕自然流产2例。7月～l2月妊娠l0例，自然流产1例。8例于术后l3月～24月妊娠，于术后第3、4年各妊娠1例，足月妊娠分娩40次，其中4例为2次足月妊娠分娩，2例自然流产后足月妊娠分娩，1例重复自然流产3次。术后1年内的妊娠率为56％，流产率10.6％。术后5年累积妊娠率76％。
2.4 术后血清中性激素变化
术后血中LH、T、E2水平较术前明显下降（P<0．01），FSH轻度升高，但无显著性差异（P>0．05）。详见表1。
2.5 术后卵巢体积极形态的变化
术前卵巢的平均体积为1lcm3，术后卵巢的平均体积为8.4cm3。随访5年以上的患者卵巢平均体积为8.3cm3。
3、讨论
腹腔镜手术治疗PCOS的机理是卵巢电凝和卵巢楔形切除一样是通过卵巢的局部作用起作用的。高雄激素（T）血症是PCOS的特征之一，本组病人术后T较术前明显下降，说明卵巢局部手术确能减少T的分泌，T水平下降又影响血循环内T向雌激素（E）的转化，使E水平亦下降，就解除了E对LH的正反馈作用，使LH水平下降，同时解除了E对FSH的负反馈作用，使FSH升高，从而促使卵泡发育成熟。另外，卵巢多点电凝打孔，放出卵泡液后，卵巢张力减小，卵巢组织不再受压，从而改善了血循环，间质水肿消退，利于卵巢功能的恢复和卵泡成熟。
腹腔镜治疗PCOS的远期疗效本研究结果显示：腹腔镜电凝打孔治疗PCOS，术后排卵率94％，5年累计妊娠率76％，与传统卵巢楔型切除术效果相近，但其微创性优于传统卵巢楔型切除术。本组资料显示，术后5年月经恢复率为86．6％（13／15），无卵巢功能早衰及卵巢萎缩病例发生。文献报道腹腔镜电凝烧灼卵泡治疗PCOS，术后内分泌维持正常水平达9年之久。由于本组资料例数有限，该方法治疗PCOS的远期疗效需积累更多资料证实。
参考文献
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作者简介：孙彦（1994-），女，长沙医学院13级本科临床医学专业。
论文作者:孙彦,傅烨
论文发表刊物:《航空军医》2018年3期
论文发表时间:2018/4/13
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