洛阳正骨医院河南省骨科医院 脑病、手外与小儿畸形科 河南洛阳 471000
摘要：我院自2015年1月起收治5例腰椎间盘突出症致大小便功能障碍并行急诊手术减压的患者5例,术后积极开展大小便功能的康复护理,疗效满意。
关键词：腰椎滑脱；马尾神经损伤；术后护理干预
由腰椎间盘突出症导致马尾神经损伤,表现为膀胱尿道功能障碍的并不多见,根据病程、症状分为二型,诱因清楚,症状明显,病程进展迅速,为急性损伤；在原腰腿痛基础上逐渐出现鞍区麻木及二便障碍,病程进展缓慢,称为慢性损伤。临床表现为小腿肌萎缩,肌力降低,鞍区感觉减退或消失,括约肌功能障碍,男性性功能障碍,阴茎不能勃起或勃起不坚〔1〕。急性损伤多需急诊手术延误减压,一旦延误治疗,将导致不可逆性大小便功能障碍,因此及时发现该疾患并做好术后的康复护理工作就尤为重要，护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:5例患者中男性4例,女性1例,平均年龄51岁,均有慢性腰腿痛病史,并反复发作,但未表现过明显的大小便功能障碍。诱因:4例为搬重物扭伤腰部,1例为久坐后诱发。入院时症状及体征:3例为腰痛伴双侧下肢放射痛,2例为腰痛伴单侧下肢放射痛,同时均存在尿潴留,会阴部麻木不适,足趾端麻木,下肢伸肌力降低,跟腱反射减弱,肛门括约肌松弛和反射减弱等。术前均行急诊MRI检查:L4、5节段2例,L5、S1节段3例,均有大块组织突入椎管,呈中央型椎间盘突出,硬膜受压变形。
1.2 手术方法:所有患者均于入院后3～6小时内在气管插管全麻下行椎板开窗髓核摘除术,术中证实髓核呈中央型突至椎管内,硬膜囊明显受压,行髓核摘除术,解除对马尾神经的压迫。术后认真观察神经功能恢复情况,适当使用糖皮质激素、神经营养剂、脱水剂〔2〕。常规使用抗生素、止血剂等预防切口感染,术后10～14天拆线,切口1期愈合。
2 结果
护理人员适时进行健康教育,指导患者进行下肢和膀胱的康复训练,加强腰背肌的功能锻炼。2例患者术后即恢复膀胱功能,能够自主控制大小便；1例患者术后3天开始恢复膀胱功能,1周左右可以自主控制排尿；另两例患者术后2周下肢肌力基本恢复,能在家属搀扶下下地行走,但鞍区仍有轻度麻木不适,残留膀胱功能障碍并伴有便秘存在,需留置导尿管,至术后4周左右膀胱功能恢复,拔除导尿管恢复自主大小便。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理:患者由于长期经受疼痛的折磨,加之病情加重伴马尾神经损伤,生活不能自理,故患者一方面迫切希望手术能解除病痛,恢复健康,对手术效果期望过高,另一方面,又担心手术不成功会引起截瘫。针对这种心理责任护士应在术前让患者了解疾病的一般知识,手术指征及目的,需要配合的内容与方法,介绍本科技术力量,打消其思想顾虑,积极配合手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时说明神经功能的修复需要时间。3.1.2 术前的护理准备:由于患者系急诊手术,准备时间短,责任护士应在最短时间内为患者做好各项术前常规检查,如心电图、肝肾功能、血凝常规,准备手术野皮肤。利用备皮时间,指导患者练习圆木翻身法。
3.2 术后护理
3.2.1 术后体位:本组患者系全麻,术后观察麻醉苏醒情况,患者去枕平卧,头偏向一侧,应用心电监护仪,每15分钟测量1次脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度,直至全麻苏醒。如患者躁动,应加强看护,以防输液管、负压引流管脱出。术后去枕平卧两小时,可起到腰背部伤口压迫止血的作用,然后改侧卧位,背部垫软枕,头颈部垫一薄枕,保持与脊柱平直,以免引起头痛、眩晕、恶心、呕吐症状。每2小时翻身1次,一手托在肩部,一手托在臀部,保持脊柱平直,次日可在他人协助下自行翻身。
3.2.2 引流管的管理:负压持续引流,观察引流液的颜色、性质、量。引流量第一日应<400ml,三天应<50ml即可拔除。注意保持引流管通畅,切勿扭曲,压迫,翻身时注意引流管的长度,以免牵拉脱出。
3.2.3 疼痛:麻醉消失后即会感到疼痛,一般第1天最为严重,以后逐渐缓解,可采用交谈、按摩周围组织转移患者的注意力,可于睡前口服曲马多缓释片100mg,以保证术后充足的睡眠。
3.2.4 功能锻炼:分主动运动和被动运动。术后第1天指导并协助病人进行双上肢的屈曲、内收、外展锻炼,作双下肢被动按摩运动,同时帮助患者做直腿抬高锻炼,以防神经根粘连〔3〕。观察双下肢肌力、感觉恢复情况,指导患者做双下肢膝关节、踝关节被动屈伸运动,防止关节僵硬。术后2周,进行两点式腰背肌锻炼,病人仰卧位,双肩与骶尾部紧贴床面,腰部向上抬起,以不感到疲劳为宜。练习时应循序渐进,避免操之过急,每次练习量力而行,避免过多过累。
3.2.5 便秘:指导患者进食富含纤维素的食物,如韭菜、芹菜等,多饮水,>2500ml/日,少吃甜食、豆类食物,以免腹胀,避免辛辣生冷食物。按结肠走向按摩腹部,每日3次,每次30个,以促进肠蠕动。无效时可口服缓泻剂,保持大便通畅。
3.3 膀胱的管理:病人由于马尾神经损伤,逼尿肌收缩无力,形成无张力性膀胱,出现尿潴留,故患者留置导尿,早期保持尿管持续开放,可减少甚至避免膀胱受损伤。当患者肌张力开始恢复,反射出现,将膀胱的持续开放引流,改为定时开放引流,促使膀胱得到充盈和排空训练,有助于建立反射性膀胱。留置导尿管期间,须严格防止尿路感染的发生,应注意以下几点:①严格无菌导尿术和及时更换导尿管。②选择粗细适中的导尿管,插管时动作轻柔,以减少对尿道的机械损伤和刺激。③导尿管每隔1～2周更换1次,拔除导尿管前将膀胱内尿液排尽,拔管后膀胱和尿道休息3～4小时如有尿液自尿道口益出,提示膀胱可能有排尿功能出现,可用手在膀胱区向下向后施加轻度压力,以促使尿液排出[4]。④每日2次清洗尿道口、会阴、外生殖器,使之干燥无分泌物。每日2次膀胱冲洗,1∶5000呋喃西林溶液。⑤鼓励多饮水,>2500ml/日,增加排尿量,达到冲洗尿路的作用。患者出院后,继续经过1个月严格的膀胱管理,无尿路感染症状出现,膀胱功能逐渐恢复,导尿管已拔除,但仍需在小腹部加压。
参考文献：
[1] 吴其常,苗旭漫,张志刚.伴有马尾神经损伤的腰椎间盘突出症.中华骨科杂志,2002,22(6):347-348.
[2] 戴加平,龚遂良,徐荣明.突发性椎间盘突出症伴马尾神经损伤急诊手术疗效评价.国脊柱脊髓杂志,2002,12(4):317-318.
[3] 蒋萍萍,潘朝晖,伍素华.系统健康教育对腰椎间盘突出症患者术后康复的影响.现代护理,2001,7(9):68-69.
[4] 汪四花.腰椎滑脱症后路椎弓根螺钉内固定术的观察与护理48例[J].实用护理杂志,2003,10(10):24-25.
论文作者:李丽娜
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
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