1.华中科技大学同济医学院附属荆州医院 耳鼻喉科 湖北荆州 434020；
2.华中科技大学同济医学院附属荆州医院 乳腺科 湖北荆州 434020；
3.华中科技大学同济医学院附属荆州医院 肿瘤科 湖北荆州 434020
【摘 要】目的：探讨网络维护对肿瘤患者治疗间歇期PICC非计划拔管率的影响。方法：将168例PICC置管的肿瘤患者分为对照组和观察组，对照组按常规护理方法时行维护，观察组实施PICC网络维护。比较两组治疗间歇期PICC非计划拔管率、患者满意度。结果：观察组治疗间歇期PICC非计划拔管率7.77%，低于对照组29.49%（P＜ 0.01），观察组满意度明显提高（P＜ 0.01）。结论：网络维护能有效降低肿瘤患者治疗间歇期PICC非计划拔管的发生，延长导管使用时间，提高患者满意度。
【关键词】PICC；维护网络；非计划拔管
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0266-02
经外周静脉静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted cen-tral catheter,PICC)非计划拔管是指由于各种原因导致导管功能丧失，患者预定的治疗方案尚未结束,不得已而拔出导管包括因为意外过失而拔管[1]。 陈明芳等[2]报道，患者带管出院后由于各种原因不能或未及时进行导管维护是导致PICC非计划拔管的主要原因，占72.5% ，非计划拔管不仅增加了患者的医疗负担，同时增加了患者的心理负担，影响了生存质量。PICC作为一项新的护理技术，在三甲医院已普遍开展，但许多县、乡镇卫生院尚未开展，从而出现了在我院置管的患者回到当地找不到维护地点或者遇到维护不规范而导致并发症甚至非计划拔管的发生[3]。为解决这一问题，从2011年3月起建立了以我院为中心的荆州市PICC维护网络，方便外地患者就近维护，规范治疗间歇期的PICC管理，降低了并发症和非计划拔管的发生，具体实施报告如下。
1 一般资料
2011年3月至2014年3月在我院的肿瘤患者168例， 均为首次行PICC置管，无置管禁忌，且置管顺利。男75例，女93例；年龄18~77岁，平均(49.6±8.2)岁。其中乳腺癌55例，宫颈癌38 例，肺癌32 例，血液肿瘤16例，鼻咽癌12例，脑胶质瘤9例，食管癌6例。在留置PICC期间，患者需进行4~8个疗程的化疗，化疗间歇期为14~21 d。导管留置时间为67~382d，留置导管长度35~52 cm，平均(43.5±2.9) cm。网络维护点接受PICC置管的患者90例为观察组；同期由于条件限制或个人原因导致未规范进行PICC置管维护的患者78例为对照组；两组患者疾病、年龄、置管部位、留置导管长度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
2 方法
2.1 建立荆州市PICC维护网络
我院为湖北省三级甲等综合医院，2005年率先在荆州市开展PICC置管与维护，2009年我院成立了专门的PICC小组，其核心成员有11人，其中本科9人，专科2人；PICC专科护士6人，肿瘤专科护士2人；主任护师2人，副主任护师3人。2011年3月在荆州市护理学会的大力支持下，成立了以我院为中心的向与医疗合作关系的县乡镇医院及社区辐射的荆州市PICC维护网络。设组长1名，为高级职称的资深PICC专科护士担任，具有丰富的临床实践经验和较强的科研能力、组织协调能力、教学能力，其负责网络的统一管理，副组长2名，其中有1名由荆州市护理学会秘书长担任，负责各医院之间的沟通、协调等工作，1名负责PICC质量控制，秘书1名，负责资料的搜集整理、PICC并发症和非计划拔管例数的统计、QQ群的更新、人员联络等事宜。
随着PICC的广泛开展，置管例数和维护需求日益增多，通过3年的建设，维护点已扩展到34个，其中二级甲等医院15家、二级乙等医院1家，乡镇卫生院12家、社区服务中心6家，其中11个维护网点由原有的兼职人员发展为专职人员维护。
2.2 PICC维护网络的工作方法
2.2.1 PICC网络维护护士的培训
① 利用培训基地的平台进行培训 我院是荆州市唯一一家湖北省肿瘤专科培训基地和PICC专科培训基地，2009年～2014年共培养了肿瘤专科护士和PICC专科护士28名，基地对她们进行了系统的理论培训、严格的操作考核，28名护士顺利通过了湖北省肿瘤专科和PICC专科护士的毕业考核，拿到了毕业证。为PICC置管、维护及并发症的处理打下了坚实的基础。
② 举办省级继续教育培训班 2011年～2013年共举办湖北省级继续教育项目《PICC护理新进展培训班》2期，培养学员258人。在培训班期间，学员学习了PICC相关理论知识如静脉导管的定义、PICC置管适应症、禁忌症，置管步骤、并发症（如静脉炎、堵管、穿刺点局部感染、过敏性皮炎等）的观察及处理、维护操作步骤及注意事项、PICC相关性血栓的观察和护理、导管相关性感染的预防和控制、PICC拔管操作规范等内容。对PICC维护技术进行现场操作演练、模拟练习和考核，使学员熟练掌握PICC置管后维护技术及PICC常见问题的处理等。指导学员遇到PICC相关性血栓、导管相关性血流感染、导管断裂等疑难并发症时，及时向我院PICC专科护士咨询处理意见或将患者转到我院处理。
③免费进修培训 2011年至2014年共接收了县及乡镇卫生院进修PICC置管和维护护士23名。在我院PICC门诊通过2 ～ 4 周脱产进修学习，掌握标准的置管及维护流程,PICC相关知识,机械性静脉炎、 血栓性静脉炎、堵管、穿刺点感染、过敏性皮炎等并发症的观察与处理，并经过考核发放合格证书。
2.3 PICC维护网络的管理
2.3.1 制作维护网络爱心卡片 2011年起，PICC小组将所有维护点按其归属县市的不同制成爱心小卡片，内容包括医院的名称、具体地址、维护人员的姓名、科室、联系电话、QQ号等，发放到我院每个病区，每个病区再发给需要的患者。卡片由PICC小组每年更新一次。
2.3.2 建立“荆州市PICC之家”QQ群 2012年2月PICC小组建立“荆州市PICC之家”并开通微信。所有网络维护点的护士均为该群的群成员，每名群成员可将在PICC置管或使用中遇到的问题及处理办法、PICC小组制作的规范PICC维护视频等发至群共享。PICC小组成员每周轮流对QQ群里的问题进行答疑解难，如PICC穿刺点渗血、渗液的观察和处理、过敏性皮炎的原因及处理、导管异位的正位处理、PICC堵管的溶栓、拔管困难的处理等。对于置管和并发症处理很棘手的问题直接电话联系PICC小组组长，进行电话指导，无法处理时，由PICC组长进行急诊会诊处理。同时，PICC小组还在群里发布PICC的相关新动态、新进展，PICC学术会议、学习班通知等。对于在维护点维护后返院患者出现的导管维护问题，由PICC小组整理分析后发至群里，进行反馈和指导。
2.3.3 制作PICC健康教育视频，加强宣传教育 PICC小组成员自编、自导、自演PICC置管后、使用中和出院后的健康教育视频，将其刻录成盘后发放给网络点所在的医院，利于各医院利用现有的硬件条件进行健康指导，同时将其上传至优酷网，医护人员、患者及家属除了可通过光盘播放观看外，还可通过电脑、手机等移动终端利用各种碎片时间随时观看，其音视频相结合的方式可提高医、护、患对PICC相关知识、导管维护重要性和风险性的认识，提高患者按时进行导管维护的依从性。
2.3.3 建立PICC置管患者维护档案 患者进行PICC置管后，由PICC小组统一建立患者置管维护档案和维护手册，档案和手册上均详细记录患者的姓名、年龄、性别、地址、联系电话、置管时间；置入导管的名称、型号、置入血管、置入长度、外露长度、臂围、导管头端到达部位、置管护士签名；另外在维护手册上注明患者所在科室护士长或PICC小组成员的姓名和联系电话、就近维护医院的联系人、科室和电话号码，方便患者在维护出现问题时能及时进行联系和帮助。
2.3.5 定期举办网络维护点护士联谊会 每年年底，市护理学会与我院一起组织为期1天的网络维护点护士返回基地联谊会，同时邀请全市PICC专科护士参与。联谊会上，参会人员就各医院开展PICC的情况进行交流，包括工作中遇到的困难、解决的办法、取得的成绩及PICC并发症的处理经验等进行分享，同时护理部主任和PICC小组组长与部分成员进行一对一的深入访谈，了解他们工作的困惑、难点等，归纳整理后以市护理学会的名义与所在医院领导沟通协调，取得支持。会议结束后，PICC小组秘书将活动内容、会议议题、相关问题的解决办法等发送至群共享。
2.4 评价方法 由市PICC维护网络的专职护士每周进行回访，回访内容包括患者是否按时在当地维护、有无并发症的发生及其处理、对当地维护点的维护工作是否满意、操作是否规范、收费是否合理，是否继续在维护点维护等；各维护网点护士每月将维护患者的PICC并发症、非计划拔管等例数上报至市维护网站。
3 效果
3.1 PICC维护网络的成效 目前，维护网点已涵盖34所医院、乡镇卫生院和社区诊所，培养了162名网络PICC维护护士。维护网络建立3年来，PICC小组共接收维护电话咨询800余次，外出会诊268例次，QQ群进行置管和并发症处理的疑难问题400余例，并协助部分网络单位开展了PICC置管工作。
3.2 患者治疗间歇期PICC非计划拔管率比较，结果见表1。
4 讨论
4.1 维护网络降低了PICC非计划拔管的发生 PICC 导管为肿瘤化疗提供了一种安全、无痛性治疗途径[4-5] 。导管留置期间的维护质量与并发症的发生有密切的联系[6]。护士的维护水平直接影响到PICC的正常使用[7]，如果维护不规范或不能及时正确地处理并发症．可导致严重的并发症或非计划拔管。通过建立以我院为中心的荆州市PICC维护网络，推行规范的PICC维护方法，为外埠患者提供方便的导管维护服务，提高了患者导管维护的依从性；同时通过各种培训考核和电话指导等，使网络维护护士熟练掌握了各种并发症的处理，从而降低了由于穿刺点感染、过敏性皮炎、导管堵塞、脱管等原因导致的非计划拔管的发生。表1结果显示，观察组PICC非计划拔管的发生率为7.77%，对照组发生率为29.49%，两组比较差异具有统计学意义，P＜ 0.01。
4.2 维护网络提高了PICC患者满意度 由于肿瘤治疗的特殊性以及PICC的独特优势，越来越多的肿瘤患者选择了PICC置管。我院是一所地市级三级甲等综合医院，大多数患者来自周边县市、乡镇和农村，在治疗间歇期需带管回家休养，若每周需往返置管医院进行导管维护，不仅增加患者的经济负担，还增加患者的体力消耗和心理压力，如果能就近解决导管维护的问题，会产生很大的社会效益[8]。有调查显示：出院患者对延伸服务的需求列于前3位的分别为PICC维护、胃管、导尿管等导管护理，尤其是PICC维护居多[9]。建立以我院为中心的荆州市PICC维护网络，将PICC维护技术推广到乡镇、社区，为患者提供“家门口”的维护服务，使患者得到优质高效的延伸服务，有利于降低患者的就医成本和时间成本，提高PICC带管患者的满意度。表2结果显示，患者对维护网点导管维护的规范性、收费的合理性及导管维护效果等满意度均明显高于对照组，P＜ 0.01。
我市PICC维护网络的建立虽然取得了一定的成效，但尚存在不足，如尚未建立维护网点的持续质量追踪管理办法、维护网点的区域分布尚不均衡等，这些将是我们今后努力的方向。
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基金项目：
湖北省荆州市科技攻关项目（20131PE1-32）
作者简介：
姚萍，女，1969-10，主管护师，大学本科，从事临床护理工作，工作单位，湖北省荆州市中心医院耳鼻喉科
通讯作者：
王虹（1967-），女，湖北荆门人，本科学历，主任护师，护士长，硕士生导师，主要从事护理管理和临床护理
论文作者:姚萍1,王虹2通讯作者,胡君娥3
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
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