（日照市中医医院消化内科 山东日照 276800）
【摘要】目的：探讨ERCP时尽早经胰管括约肌预切开后胆管插管的安全性。方法：前瞻性观察2011年10月至2016年8月我院行ERCP治疗的患者，将112例符合入选标准的患者纳入研究。按1:3的比例随机分为两组：A组导丝首次进入胰管即行经胰管括约肌预切开；B组继续尝试常规胆管插管15min，15min内胆管插管成功者为B1组，15min胆管插管仍失败或导丝反复进入胰管5次时再行经胰管括约肌预切开者为B2组。统计各组胆管插管成功率、胆管插管时间、X线照射时间、并发症的发生率和术后急性胰腺炎相关的危险因素。结果：A组所用胆管插管时间、X线照射时间均比B2组短，差异有统计学意义（7.9min与16.9min，5.8min与10。4min，P<0。05）。A组与B2组的胆管插管成功率，无统计学差异，但B2组胰腺炎发生率明显高于A组（26。9%与3.4%，P=0.02）。多变量分析提示：插管时间>10min、导丝进入胰管>2次是术后急性胰腺炎的危险因素。结论：对ERCP首次插管导丝进入胰管的患者尽早行经胰管括约肌预切开是安全的，有利于减少急性胰腺炎的发生率。
【关键词】内镜逆行胰胆管造影术；经胰管；预切开
【中图分类号】R322.4+6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0032-03
Study on the safety of early transpancreatic duct precutting during ERCP treatment
【Abstract】Objective To explore the therapeutic effectiveness and safety of early transpancreatic duct precutting in achieving cannulation of the common bile duct. Methods 112 patients who underwent ERCP from October 2011 to August 2016met the selection criteria and were randomly assigned into 2 groups(on a 1:3 ratio):group A underwent precut times immediately after first-cannulation with guidewire sliding into pancreatic duct and group B underwent standard cannulation attempts for a total of 15 minutes. If success cannulation of the common bile duct was gained within this time and with pancreatic duct less than 5 times, patients were included in the group B1; otherwise, a precut procedure was carried out, and patients were included in the group B2.The success rates of biliary cannulation, the mean cannulation time, the mean x-ray exposure time, the complication rates related to the procedure and risk factors of post-ERCP pancreatitis were compared among these groups. Results The mean cannulation time and mean x-ray exposure time in group A were 7.9min and 5.8min,respectively,which were significantly lower than group B2(16.9min,10.4min).There were no differences between the two groups in the cannulation rates, but the post-ERCP pancreatitis rate was higher in group B2 than in group A(26.9%vs.3.4%,P=0.02). Multivariate analysis indicated that risk factors of post-ERCP pancreatitis were more than 10 minutes of biliary cannulation attempts and more than 2 times cannulations of the pancreatic duct. Conclusion Early transpancreatic duct precutting is a safe and effective measure associated with lower pancreatitis rate.
【Key words】Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Transpancreatic duct; Precut
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）已广泛应用于胆道疾病的微创治疗，其成功的关键是选择性胆管插管成功。目前即使在大的内镜中心由经验丰富的内镜医师操作，仍有5%～15%的患者选择性胆管插管失败[1-3]。经胰管括约肌预切开技术是在选择性胆管插管困难时为达到胆管深插管的目的而采用的预切开技术[4]。经胰管括约肌预切开是否会增加ERCP术后胰腺炎的发生率目前尚无定论。有研究提示经胰管预切开术可能会增加ERCP术后胰腺炎的发生率[5-7]，限制了该技术的广泛应用；也有研究报道预切开本身并不增加术后胰腺炎的风险，长时间的胆管插管困难、导丝反复进入胰管、反复胰管注射造影剂增加了术后胰腺炎的风险[8]。与胆管插管困难时再行经胰管括约肌预切开相比，尽早经胰管行括约肌预切开的安全性及其是否会提高胆管插管的成功率目前未见报道。本研究的目的是探讨首次插管导丝进入胰管患者尽早行经胰管括约肌预切开的安全性及其胆管插管时间、X线照射时间、插管成功率和并发症发生情况。此外，我们还分析了与胰腺炎相关的危险因素。
1.资料和方法
1.1 一般资料
2011年10月至2016年8月，观察在我院住院接受ERCP治疗的胆道疾病患者，将常规首次插管导丝即进入胰管的患者纳入研究。
排除标准：既往行ERCP、EST者；曾行胃大部切除等重大手术导致壶腹部解剖结构改变者；Oddi括约肌功能障碍（SOD）者；有心肺功能不全、凝血功能障碍等ERCP禁忌症者；年龄<18岁者。
将乳头切开刀尖端从十二指肠镜伸出到达乳头壶腹部开始到胆管插管成功所用的时间记为胆管插管时间。将导丝反复误入胰管5次[9]或插管时间超过15min[10]视为困难插管。为了提供足够数量困难插管的患者，结合以往常规胆管插管成功率，我们将纳入研究的112名患者按1:3的比例随机分为尽早预切开组（A组）29例和长时间尝试胆管插管组（B组）83例。A组患者在接受随机分组后立即进行预切开；B组继续尝试常规胆管插管15min并将B组分为插管成功组（B1组）57例和迟后预切开组（B2组）26例。导丝进入胰管<5次且在15min内插管成功的患者为B1组；插管失败达到困难插管时才行预切开的患者为B2组。
1.2 器械设备
使用日本Olympus JF240或TJF240型十二指肠镜，高频电装置，Boston0.035黄斑马导丝，三腔括约肌切开刀，胆管支架，取石网篮，鼻胆引流管等。
1.3 方法
1.3.1随机方法：请一位不参与该实验的专家在随机数字表里任意确定一个起点和走向，选择随机数字，并把每一个数字单独密封到信封里。实验规定：随机数字末位数为4，8者分至A组；末位数为1，2，3，5，6，7者分至B组；0，9弃去。符合入选标准的患者进入实验后即开启一个信封，来决定是否尽早行经胰管括约肌预切开。
1.3.2操作方法：采用导丝—导管技术先行常规胆道选择性插管，将导丝进入胰管者按随机分组要求采用经胰管预切开术，即将三腔切开刀前端与导丝插入胰管中，然后向11点方向（胆管方向）以混合电流进行切开，切开胰管和胆管括约肌之间的间隔，以暴露胆管开口，拔出导丝和切开刀，在导丝辅助下进行选择性胆管深插管，胆管插管成功后，继续完成胆管括约肌切开及相应的治疗。
1.3.3并发症判定标准：监测患者主要并发症（胰腺炎、出血和穿孔）发生情况，根据标准共识[11]进行评估。
（1）急性胰腺炎：ERCP术后24小时，出现血清淀粉酶超过正常值上限的3倍或3倍以上，同时伴有持续的腹痛。
（2）出血：术后出现呕血或黑便并伴有血红蛋白下降超过2g/dL，或需要再次内镜止血治疗。
（3）穿孔：X线检查发现腹膜后腔积气或膈下出现游离气体即可诊断。
1.3.4统计方法：应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以单因素方差分析进行分析，以均数±标准差(mean±SD)表示。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行单变量分析；采用Logistic回归进行多变量分析。所有假设检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 入选病例情况
本研究共纳入112例患者，其中男64例（57.1%），女48例（42.9%），年龄19～86岁，平均59。6岁。行ERCP的主要病因为胆总管结石及各种良恶性胆道狭窄。经检验各组患者临床资料具有较好的可比性，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 术中操作及术后并发症情况
2.2.1胆管插管成功率：A组成功插管28例，成功率为96。6%（28/29）；B1组成功插管57例，成功率为100%（57/57）；B2组成功插管23例，成功率为88。5%（23/26）。各组间插管成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
首次胆管插管失败的4例患者均在术后48小时内行第二次选择性胆管插管，所有患者均插管成功，总成功率达到100%。其中A组中有1例、B2组中有2例首次ERCP插管失败的患者，以常规胆管插管成功；B2组失败的3例患者中有1例选择针状刀开窗术后获得胆管插管成功。
2.2.2胆管插管时间及术中X线照射时间：A组平均胆管插管时间为7.9min±3.3min，平均X线照射时间为5.8min±1.9 min；B1组平均胆管插管时间为7.1min±2.4min，平均X线照射时间为7.2min±1.7min；B2组平均胆管插管时间为16.9min±4.5min，平均X线照射时间为10.4min±2.4min。各组间比较情况，详见表2。
2.2.3并发症发生情况：Ａ组29例，术后发生急性胰腺炎1例，发生率为3.4%；B1组发生急性胰腺炎5例，发生率为8.8%；B2组发生急性胰腺炎7例，发生率为26.9%。Ａ组和B1组比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组与B2组比较差异有统计学意义（P＝0.02）；B1组与B2组比较差异有统计学意义（P<0.05）详见表2。所有并发症患者均为轻型胰腺炎，给予禁饮食、生长抑素、抗炎等治疗后症状消失，无出血、穿孔和操作相关的死亡发生。
2.3 危险因素分析
纳入ERCP术后急性胰腺炎分析的可能危险因素共有5个（女性、年龄≤60岁、插管时间>10min、导丝进入胰管>2次、经胰管预切开术）。单变量分析的结果提示有统计学意义的因素为2个：即插管时间>10min（P=0.01)和导丝进入胰管>2次(P=0.03)，见表3。多变量Logistic回归分析结果提示ERCP术后急性胰腺炎的独立危险因素与单变量分析的结果一致：即插管时间>10min（OR=5.231，95%，CI 1.448～18.891）和导丝进入胰管>2次（OR=4.286，95%CI 1.067～17.214），见表4。
表1 三组病例临床资料比较情况
3.讨论
经胰管预切开术是1995年Goff[4]首先报道使用的，其理论基础是胰管开口一般低于胆管开口，在实际操作中导管或导丝易误入胰管；此外，胆胰管之间有隔膜，胆管插管误入胰管后该隔膜可将胆管开口遮蔽，影响胆管插管。经胰管预切开后，可以部分改变胆管开口方向，切开胆胰管间的隔膜，便于胆管开口显露，从而方便胆管插管。该方法具有不用更换切开刀，切开长度易控制等优点。
预切开的最佳时间尚未明确；经胰管预切开是否会增加ERCP术后胰腺炎的风险也尚无定论。为此，我们比较了尽早预切开组（A组）和长时间尝试常规胆管插管达到困难插管时行预切开组（B2组）患者的胆管插管成功率和并发症发生率等指标，以评估早期经胰管预切开在胆管插管中的疗效和安全性。
本研究中A组初次行ERCP胆管插管成功率为96.6%；B1组插管成功率为100%；B2组插管成功率为88.5%。各组间比较胆管插管成功率无统计学差异。我们的成功率与Weber等[12]的结果（95.4%）相似。对于初次ERCP胆管插管失败的4例患者，我们均在术后48小时内行第二次ERCP，所有患者均插管成功，总成功率达到100%。因此，对于初次胆管插管失败的患者行第2次ERCP有助于提高胆管插管的成功率。这可能与第二次ERCP时乳头炎症水肿消退，胆管开口容易辨认有关。此外，本资料中有1例经胰管预切开插管失败后选择针状刀开窗术后获得成功，提示在前者失败时后者可作为补充方式。
由于设计方案的不同、操作者经验的差异、预切开时间的不同、治疗性ERCP的适应症不同等因素使ERCP术后并发症的发生率也不同。国外报道经胰管预切开术后并发症发生率大多数都大于10%[6]，经胰管预切开术后胰腺炎的发生率为7.0%～29.8%。本研究中高淀粉酶血症及其他轻微并发症未计入本次并发症统计数据中，我们只研究了影响患者预后的严重并发症（急性胰腺炎、出血、穿孔）。所有并发症患者均为轻型胰腺炎，无重症胰腺炎的发生，无出血、穿孔和操作相关的死亡发生，总并发症发生率为11.6%。
急性胰腺炎是经胰管预切开术后最常见的并发症，一些学者认为在预切开之前长时间的胆管插管、导丝反复进入胰管损伤了乳头和胰管括约肌增加了胰腺炎的发生率，预切开本身不是其危险因素。本研究发现迟后预切开组（B2组）胰腺炎发生率明显高于尽早预切开组（A组）（26.9%与3.4%，P=0.02）。经多变量分析插管时间>10min、导丝进入胰管>2次是经胰管预切开术后急性胰腺炎的独立危险因素，其相对危险度分别是5.231和4.286。这一发现进一步证实长时间的胆管插管、导丝反复进入胰管增加了术后胰腺炎的发生率而预切开本身并不增加术后胰腺炎的发生率。此外，Oddi括约肌功能障碍（SOD）是较明确的ERCP术后胰腺炎的独立危险因素。我们未将疑似SOD的患者纳入研究，因此我们的分析结果不能延伸到胰腺炎发生率较高的患有SOD等的高危人群。
此外，本研究还发现A组所用胆管插管时间、X线照射时间均比B2组短，差异有统计学意义。提示尽早经胰管预切开缩短了选择性胆管插管的时间，避免了因长时间的胆管插管造成的乳头水肿和损伤，减少了患者接受X线照射的时间，对患者的健康更有利。
本研究是一项前瞻性随机研究，所有操作过程均由1名具有丰富经验的内镜医师和2名具有内镜基础的助手完成，限制了由于操作医师经验不同而导致的混杂因素的影响。但不足是样本量比较小，仍需大样本多中心随机前瞻性研究进一步证实。
在实际操作中我们发现，如果常规首次插管导丝进入胰管，再次插管时往往还是容易进入胰管。因此，在首次插管导丝即进入胰管的情况下应该结合患者基础疾病和解剖结构尽早对插管难易程度做出判断，尽早行经胰管括约肌预切开术，可能减少术后胰腺炎的发生。总之，经胰管预切开本身并不增加ERCP术后胰腺炎的发生率，早期行经胰管括约肌预切开术是一项安全和有效的技术。
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论文作者:郭彦敏,孟婧,朱本贵,邢国辉
论文发表刊物:《心理医生》2017年14期
论文发表时间:2017/8/4
标签：胆管论文; 胰腺炎论文; 术后论文; 括约肌论文; 患者论文; 并发症论文; 发生率论文; 《心理医生》2017年14期论文;