湖南省人民医院骨科医学中心五病室 湖南长沙 410001
摘要：目的：探讨经皮球囊扩张椎体成形术在治疗高龄骨质疏松性胸腰椎骨折患者的疗效。方法：回顾性分析 2014 年 3 月～2016 年 3 月在我 院行 PKP 治疗的 56 例单节段高龄骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者的临床资料，均采取全麻下行伤椎PKP术治疗，随访该组患者入院时、术后3d复查X线及末次随访X线上伤椎前缘、中线高度的高度以及Cobb° 角变化，以及疼痛强度视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS） 及 Oswesty 功能障碍指数 （ODI），评定观察患者的疼痛缓解与功能恢复情况。结果：术后3d及末次随访时该组病人VAS和ODI 评分均较术前明显降低(P＜0.05）。该组患者组术后椎体平均高度及局部 Cobb 角较术前均有显著恢复（P＜0.05），差异均有统计学意义。术后常规 X 线检查未发现骨水泥渗漏患者，1例患者CT 检查示骨水泥肺动脉栓塞，3例患者邻近椎体骨折。结论：使用PKP治疗高龄骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的患者应该采取合适的麻醉方式，适度的穿刺部分及骨水泥量，是一种值得推荐的手术方式。
关键词：椎体成形术；球囊；高龄
Clinical Observation of PKP in the Treatment of Osteoporotic Compressive Fractures in the Elderly
Hao Yin，Xuejun He，Huijun Yi
Department of Orthopaedics,Hunan Provincial People 's Hospital ,HunanChangsha 410006， China
【Abstract】 Objective: To evaluate the efficacy of percutaneous balloon dilatation in the treatment of osteoporotic thoracolumbar fractures. Methods: The clinical data of 56 cases of single - segment and senile osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures treated with PKP in our hospital from March 2014 to March 2016 were retrospectively analyzed. All patients underwent PKP (VAS) and visual analogue scale (VAS) of the pain intensity were measured and compared with those of the control group (P <0.05). The patients were followed up for the follow-up. Oswesty Disability Index (ODI) was used to assess pain relief and functional recovery in the observed patients. RESULTS: The VAS and ODI scores of the group were significantly lower than those before the operation (P <0.05). The average height of the vertebral body and the local Cobb angle were significantly improved in the group (P <0.05), the differences were statistically significant. Postoperative routine X-ray examination found no leakage of bone cement in patients with CT examination showed cement pulmonary embolism in 1 patient, 3 patients adjacent vertebral fractures. Conclusion: The use of PKP in the treatment of elderly patients with osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures should be an appropriate way of anesthesia, appropriate puncture and the amount of bone cement, is a worthy of the recommended surgical approach.
【Key words】 Vertebroplasty Balloon age
经皮球囊扩张后成形术（PKP）由于小创伤，手术风险小，患者疼痛缓解明显，已被广泛应用于治疗骨性胸腰椎椎体压缩性骨折。 随着中国进入老龄化社会，85岁以上的胸腰椎骨松压缩性骨折患者也逐年增加，目前国内少有老年，甚至超高龄患者PKP治疗胸腰椎骨质疏松压迫骨折 报告，我们对这个问题进行了系统的研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我们回顾性分析了2014年3月至2016年3月我院住院的56例单节段骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折患者的临床资料，包括20例男性和36例女性，年龄85?96岁，平均90.1岁; 10例交通事故，高度跌倒2例，意外跌倒18例，搬重物伤20例，无明显诱因6例;骨折部位T6 2病例，T7 3病例，T8 2病例，T9 2病例，T10 5病例，T1 15病例，T12 12病例L1 11病例，L2 6病例，L3 5病例，L4 2病例，L5 1病例。脊柱压缩性骨折Denis分类[4]：A型4例，B型26例，C型20例，D型6例。纳入标准：椎体压缩≥30％，但<60％后壁的椎体完整性;非突发性骨折和椎体后缘不穿透椎管压迫硬脑膜囊。通过双能X射线吸收测量法测量腰椎（L2?L4）的骨矿物质密度（BMD）。 BMD≤-2.5 SD被诊断为骨质疏松症
1.2 临床症状及影像学检查
患者有不同程度的腰痛，活动性疼痛症状加重，卧床可轻微缓解，翻身困难。体检主要为相应的损伤平面可出现压痛力，叩击痛。 7例有腹部不适，轻度腹痛及其他腹膜后血肿刺激症状。入院后，常规行腰椎X线，伤椎行椎体三维CT和1.5T MRI检查。 椎体三维CT扫描以确定骨折和骨折类型后壁的完整性;根据椎体内信号在T1，T2，STIR变化的骨折部位及椎体新生骨折（本组患者均为新鲜骨折），手术前排除椎体变性和肿瘤，结核病等病变疼痛。在手术和随访之前和之后，检查椎体，恢复脊椎高度并观察骨水泥的渗漏。
1.3 手术方法
患者全身麻醉，麻醉满意后服用俯卧位，C臂机透视定位椎体，采用国产龙冠公司的椎体成形系统和气囊，通过椎弓根法进行PKP手术。在贯穿整个视角的穿刺过程中。术中观察球囊扩张和骨折复位，当椎体减压满意或球囊压力> 200psi停止手术并摘除时，将骨水泥调和至“拉丝期”缓慢推入椎体。骨水泥的量为4.5ml。术中术后密切观察患者具有稳定生命体征，没有异常手术并发症的双下肢感觉活动恢复之后麻醉。术后1d，24h后穿用定制的胸腰段支架，下床活动。所有患者根据骨质疏松症治疗规则进行6个月的骨质疏松症治疗。
1.4 评估指标
1.4.1 分别测量患者入院时、术后3d复查X线及末次随访X线上伤椎前缘+中线高度的平均值以及Cobb° 角度变化，以椎体前缘和中线高度的平均值作为骨折椎体的平均高度进行对比分析。由两位不同的医师进行统计分析。
1.4.2 分别于术前、术后 3d 及末次随访时行疼痛强度视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS） 及 Oswesty 功能障碍指数 （ODI）评定观察患者的疼痛缓解与功能恢复情况。
1.5 统计学方法
应用统计软件 SPSS 15.0 进行统计分析，数据用±s 表示， 手术前后计量资料的比较采用方差分析，P＜0.05 判断为差异有统计学意义。
2 结果
56 例患者均顺利完成手术，术中未发生神经、脊髓损伤及骨水泥渗漏等情况。手术时间 22～35min，平均26mins，术中出血 5～15ml，平均10ml。 本组随访患者无脱漏病例，随访时间 6～10个月，平均8.1个月。术后3d及末次随访时该组病人VAS和ODI 评分均较术前明显降低(P＜0.05）(见表1）。该组患者组术后椎体平均高度及局部 Cobb 角较术前均有显著恢复（见表2，P＜0.05），差异均有统计学意义。术后常规 X 线检查未发现骨水泥渗漏 患者，1例患者于术后出现胸闷、气短、轻微胸痛，CT 检查示骨水泥肺动脉栓塞，给予吸氧、低分子肝素 钙抗凝后症状缓解。随访期间共出现3例邻近椎体骨折，2例为跌倒所致，另1例无明显诱因，均再次行 PKP 治疗后症状缓解。典型病例见图 1~4。
患者女性，89岁，L5椎体骨质疏松性压缩性骨折，采取单侧穿刺行PKP治疗。
3.讨论
PKP治疗老年患者的骨质疏松性胸腰段压缩性骨折因为创伤小，疼痛缓解明显[1]，有利于老年人起床早起等优点，已被广泛应用于临床。是由于应用范围广泛，使得操作存在的一些缺点也显示出来。如骨水泥渗漏，骨水泥栓塞，由神经根损伤引起的穿刺和术后椎体或邻近椎体骨折等[2]。这些都是临床医生困扰的。目前高龄社会化趋势逐步出现，高龄患者的PKP手术正在进一步增加。特别是在老年人和与骨质疏松的胸腰椎椎体压缩性骨折患者相关，然而如何根据老年患者的PKP手术如何选择合适的手术方法，手术的时机？我们回顾性分析了2014年3月至2016年3月间我科行PKP术治疗的56例单节段骨松性胸腰椎椎体压缩性骨折。我们主要认为存在以下因素。
选择合适的老年患者的麻醉方式。临床目前正在采取PKP治疗，主要用于局部麻醉，局部麻醉受患者呼吸功能影响小，手术可以准确地观察神经根或脊髓损伤和骨水泥注射时发生的泄漏，影响患者下肢感觉，运动功能障碍[3]。但老年患者的面前，常常在治疗中有其他心，肺等并发症。像这种类型的患者，在清醒状态下难以忍受侧卧或侧卧半小时多的时间[4]，患者在局部麻醉如果不行手术，会带来很大的风险，特别是穿刺和注射骨水泥。本组病例，我们全采取行气管插管+静脉全身麻醉的方式。 56例患者手术时间22?35min，平均26min，术后未出现因气管插管引起的呼吸道感染或呼吸功能障碍等。对于术前呼吸道感染患者，我们首先控制感染5-7天，之后呼吸医学部和麻醉评估，然后手术治疗。 所有患者均未出现穿刺损伤引起的脊髓及神经根损伤或注射骨水泥渗漏引起的神经损伤表现，我们认为全身麻醉在手术方法中，需要密切观察穿刺和注射骨水泥时的X射线图像，这样才可能做到安全有效地避免并发症的发生。
对于骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折的老年患者，我们控制注射4.5ML时水泥的体积。一些学者认为PKP在治疗压缩性骨折患者中，骨水泥注射量不是影响患者疼痛缓解的重要因素[5]。郑召民[6]腰椎椎体推注骨水泥超过4ml以上，即可获得良好的强度和刚度。对于严重椎体压缩的患者，我们不进行彻底的减压。有学者认为椎体高度每增加1cm，与椎体骨折相邻的概率增加2.59倍[7]。在治疗骨质疏松性胸腰段压力性骨折的老年患者中，我们使用球囊扩张椎体，采取适当的压力，应避免由椎体再次骨折造成的过度压力。在穿刺侧的选择中，我们通常在评估患者术前X线和成像数据时，选择对侧穿刺，以避免穿刺引起的神经损伤。有学者认为单侧穿刺和双侧穿刺，在未来的随访中，患者的椎间高度恢复功效无统计学差异。患者随访6?10个月。患者的VAS和ODI评分显着低于手术前（P <0.05）（表1）。术后椎体平均高度和局部Cobb角明显复位（P <0.05），差异有统计学意义。复查常规X线检查后没有发现骨水泥渗漏的病例。一名患者手术后胸闷，气短，胸痛轻度。 CT提示骨水泥肺栓塞，给予氧和低分子量肝素钙抗凝。在随访期间，有3例椎体骨折相邻，2例为跌倒，其余1例无明显诱因，PKP治疗后症状缓解。
因此，我们认为使用PKP治疗骨松性胸腰椎椎体压缩性骨折对于高龄患者来说应采取适当麻醉，适度穿刺和骨水泥体积，以最大程度保证患者的安全性和有效性，减少并发症，是一种推荐 手术方法。
参考文献：
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论文作者:殷浩,贺学军（通讯作者）,易惠军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第15期
论文发表时间:2017/11/10
标签：患者论文; 椎体论文; 腰椎论文; 病例论文; 术后论文; 水泥论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2017年第15期论文;