王琴
（十堰市郧阳区城关镇卫生院 湖北 十堰 442500）
【关键词】 出血；阻塞；窒息
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）05-0230-02
外科疾病复杂多变，麻醉与手术又有潜在风险，外科疾病的突发性或病情演变的急、危、重常使病人承受巨大痛苦和精神压力。其病情有突变、易变、多变特点。夜间存在很多安全隐患，所以夜间病情观察和护理就显得尤为重要。
1.夜间护患情况分析
1.1 病人生理.病理特点
夜间迷走神经兴奋.大脑处于抑制状态，夜间人体肾上腺激素分泌减少，机体各种反应、应激能力下降，极易发生病情变化［1]。而有些病人体征和症状容易被掩盖而疏忽。有资料统计，夜间死亡人数占死亡人数的66.4%
1.2 护理因素
急危重患者多，值班人员少。如果缺乏较强责任心，自制力，过度依赖仪器数据往往忽视对病人全面观察。
1.3 陪护因素
夜间陪护人员因适应不了生物钟紊乱而白天再缺乏足够休息易困乏，过度依赖医护人员，而不能及时反馈病情变化。
2.护理问题
2.1 术后出血
导致术后出血原因有术中止血不完善或创面渗血，原先痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落或凝血机制障碍等，术后需识别出血临床表现，评估有无低血容量性休克早期表现。
2.2 呼吸道阻塞 排痰无力
由于夜间病人常受自主神经功能失衡、昼夜温差与体内热量、水分丢失。24小时用药不均匀分布，纤毛运动减弱和呼吸道廓清除率降低等，因胸外科手术创伤大，心肺功能减退等诸多因素造成痰液浓缩，而切口疼痛对排痰不利，分泌物聚集而致呼吸道阻塞肺部感染等并发症。
2.3 颅内压增高 脑疝可能
引起颅内压增高因素有脑水肿、颅内出血.脑脊液循环异常。脑手术后均有脑水肿反应，输液量过多也是诱因之一。脑手术后颅内出血主要原因有术中止血不彻底或电凝止血血痂脱落。病人呼吸道不畅，二氧化碳蓄积，躁动不安、便秘等，可引起颅内压骤然增高造成再次出血，严重者导致脑疝。
2.4 潜在血管痉挛和血管栓塞
血管痉挛是显微外科常见并发症之一。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于夜间迷走神经兴奋，小血管处于收缩状态，因此夜间发生痉挛可能性比较大.影响血管痉挛因素有a疼痛b寒冷c手术损伤d香烟 如不及时处理，造成管腔闭塞或血栓形成，导致手术失败［2]
2.5 深静脉血栓形成或血栓性静脉炎
深静脉血栓形成多见于下肢深静脉，原因有术后长期卧床，肥胖.肢体不能自主活动或活动减少［3］。血细胞凝集性增高，导致血液处于高凝状态，因手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体，刺激性药物等致血管壁和血管内膜损伤。
2.6 骨折手术行石膏固定后致缺血性肌挛缩或肢体坏死
骨折术后或某些疾病术后常行石膏固定，因为骨折常伴患肢肿胀、甚至张力性水泡，石膏固定常见并发症包括缺血性肌挛缩或肢体坏死、压疮、废用性骨质疏松及化脓性皮炎，夜间未及时观察皮肤色泽、温度、患肢末梢感觉情况。
2.7 腹胀、呃逆和便秘
术后早期腹胀由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气无法排出所致。排查是否存在手术后腹膜炎，肠粘连等原因所致机械性肠梗阻。胸腰椎骨折术后由于腹后壁血肿刺激肠系膜交感神经使血循环发生障碍，影响肠壁气体吸收而致腹胀。术后呃逆由于神经中枢或膈肌直接受刺激引起。上腹部术后若引流不畅或引流管拔除过早，易并发膈下积液或感染而出现顽固性呃逆。由于术后长期卧床或进食粗纤维食物较少，不习惯床上排便，容易引起便秘。
2.8 坠床、跌倒
由于术后机体生理功能处于较低水平，应激能力差，麻醉药物代谢较慢，需要较长时间方可获得姿势稳定性，因神经系统疾病出现意识障碍，缺乏自控共济失调，低血糖所致眩晕，都存在潜在坠床风险。夜间由于灯光亮度关系，术后体质虚弱或不习惯床上排便，很容易发生如厕后无人搀扶导致跌倒发生。
2.9 皮肤完整性受损
常见皮肤完整性受损包括褥疮、压疮、烫伤、冻伤等，导致皮肤完整性受损原因很多，（1）诱发因素：皮肤营养不良，脊柱损伤后皮肤感觉障碍 （2）治疗因素：局部受压，长时间没翻身 （3） 情景因素：体液 多见于大小便，汗液.伤口渗出液等刺激,摩擦,床单不平整有碎屑. 剪力 半卧位30度且时间较长时，保暖降温措施不当 体温不升热水袋保暖造成烫伤，冷敷时冻伤。
2.10 尿潴留
术后尿潴留较常见，原因有脊髓麻醉后或肛门手术后反射性排尿障碍［4］，切口疼痛引起尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上使用便器等。
2.11 疼痛
因手术创伤.切口所致疼痛对病人睡眠产生影响，剧烈疼痛可影响各器官正常生理功能，对有些隐匿性冠心病的人可能诱发心肌梗塞。所以要观察疼痛的时间、部位、性质、规律，并给予相应处理措施。
2.12 管道阻塞.引流不畅或脱落
根据不同需要，术中可能在体腔、切口、空腔内脏器官内放置各种类型引流物，夜晚由于睡眠.翻身.更换体位不当，寒冷环境时血液凝固堵塞引流管口，没有及时捏挤造成引流不畅。胃管粘贴.引流管固定不牢靠都能导致管道脱落。
2.13 恶心 呕吐 窒息的可能
因麻醉反应术后早期病人可能出现恶心.呕吐反应，若腹部手术后急性胃扩张或并发肠梗阻可致频繁呕吐。若体位不当.未及时清除呕吐物潜在窒息可能。
2.14 潜在的心理障碍
因手术创伤导致病人防御能力下降，术后禁食、切口疼痛和应激反应等加重病人生理.心理负担，另意外所致伤残或身体外观变化如乳房切除或结肠造瘘，癌症患者术后对康复缺失信心等都对病人形成冲击，造成情绪危机。这些因素都对夜间睡眠产生影响。
2.15 潜在的不安全因素
显微外科术后,常规需用红外线烤灯照射患处,夜间睡眠容易导致偏移。应注意烤灯距离患处距离。过近容易引起灼伤，过远则没有效果。另外，诸如停电等许多突发因素都给夜间护理工作造成不安全因素。
总之,外科手术病人对夜班护理工作身心提出一系列挑战， 而规范夜班护理服务行为，强化管理，规避风险，提高安全意识亟不可待。从而为患者提供优质，高效.全面护理。
【参考文献】
[1]王菊花.颅脑损伤病人夜间病情观察体会[J].实用护理杂志 1997，13（8）424-425.
[2] 宋蓉娟.显微外科术后病人就寝状态下的潜在护理问题[J].实用护理杂志.1997 13(8)431.
[3]宋俊丽.脑出血术后患者下肢深静脉血栓形成的防治[J].中国社区医师，2011，13，（35）20.
[4］陈庆文.术后尿潴留病人的观察及护理对策[J].实用护理杂志，1995，11（6）43-44.
论文作者:王琴
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/23
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