【关键词】经外周静脉置入中心静脉导管；并发症；维护；综述
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC )是指经外周静脉穿刺插管，其尖端达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术，可为肿瘤患者化疗、静脉高营养、输血以及危重症患者抢救，开辟一条安全、持久的静脉通道，避免反复穿刺给患者带来的痛苦，保护外周血管，同时也减轻护士的工作量，提高护士工作效率，成为目前临床上备受欢迎的静脉穿刺技术。但随着 PICC 在临床上的广泛使用，其并发症也日益凸显，据有关研究显示，PICC的并发症有PICC堵管、静脉血栓、机械性静脉炎、感染等，这些并发症不仅给患者带来痛苦，而且会造成经济上的负担，甚至对疾病预后也十分不利。本文就PICC导管并发症维护进行综述。
1．PICC 常见并发症
1.1 静脉血栓形成
PICC 常见并发症以静脉血栓形成最为严重，其发生率0.71%～35.8% ，PICC 相关性血栓是指在导管置入体内后，由于穿刺或导管机械性损伤血管内膜和患者的自身状态等原因，使导管所在的血管和导管壁形成血栓凝块的过程。主要临床表现为带管上肢肿胀、疼痛、同侧腋窝处有疼痛感、彩超显示导管走向静脉完全或不完全栓塞。影响 PICC 导管相关性血栓形成有意义的因素包括年龄、疾病因素、置管人员因素、导管因素、导管尖端位置的因素、血小板计数、肿瘤类型、分期、转移情况、放疗及化疗史、预防使用抗凝药物、每天卧床时间、APTT等。英国血液标准委员会(BCSH) 指出，相比硅胶导管，聚氨酯导管的静脉血栓发生率更高。美国临床肿瘤会2013年提出了肿瘤患者静脉血栓的预防和治疗指南里面明确要求对 PICC 置管的肿瘤患者进行静脉血栓风险的评估，应采取如下措施：（1）加强护理人员的 PICC置管操作培训，熟练掌握置管操作方法，尽量选择贵要静脉穿刺，避免头静脉，采用改良塞丁格技术可降低血栓的发生率。（2）置管后应定期进行规范化维护，常规１周换药一次，若出现卷边、潮湿、针眼有分泌物时，应缩短换药时间，以减少感染的风险。（3）有研究显示，抗凝剂可以有效降低静脉血栓的发生机率，使用抗凝剂的患者血栓的发生率为22.9％，没有使用者为61.9％。预防性使用抗凝剂，对于有高危因素的人群应给予治疗性抗凝剂量，如预防性使用小剂量的华法林可有效降低静脉血栓的发生率。⑹一旦形成血栓，评估患者治疗的需要，是否予拔除导管，请介入科医生会诊，如保留导管的，指导使用抗凝药，定期对凝血功能监测，指导患者勿进行患肢热敷和按摩，防止栓子发生脱落引起肺栓塞。
1.2 机械性静脉炎
机械性静脉炎是 PICC 常见并发症之一，主要表现为液体渗漏易造成患处阵痛或局部胀痛，甚至导致局部组织坏死。机械性静脉炎的发生与机械刺激有关，通常发生于置管后2-3d，主要由于导管过粗，材料过硬，穿刺技术不熟练反复穿刺以及穿刺侧肢体活动过度所致，静脉炎发生后如果得不到及时处理，将增加患者的痛苦及经济负担，甚至导致拔管，有必要寻找一种经济的、有效的静脉炎处理方法。李金铃等人采用聚能TDP灸疗贴对肿瘤患者予以治疗，利用TDP辐射器的聚焦作用，将特定电磁波聚集发射到患部进行治疗,促进血液循环、加快组织修复，活血化瘀，消炎镇痛，与一般使用50％硫酸镁溶液湿敷治愈效果更为显著，灸疗贴已广泛应用于临床各种治疗。王瑶[1]等人使用具有清热解毒、活血化瘀功效的中药对PICC置管后发生机械性静脉炎的患者进行治疗，有效改善静脉炎的症状，具体体现在治疗的有效率、痊愈率、治愈时间上，并且还能改善上肢肿胀程度、缓解因静脉炎引起的疼痛。治疗费用经济，疗效均优于硫酸镁治疗。
1.3 感染
导管穿刺技术与感染的发生有一定的关系, 即一次性穿刺成功率的升高能够降低导管相关感染的发生率。还有导管固定不牢、出汗、患者搔抓等都可导致导管移动, 不仅反复刺激血管穿刺点, 病原体还会随着导管的移动进入体内, 导致导管相关性感染的发生。合理护理对策：(1)肿瘤患者由于自身免疫功能缺乏，病原体容易侵袭，大部分患者在应用化疗药物不良反应的影响下，容易造成骨髓抑制现象，导致感染率的逐渐增加。因此，在接受化疗治疗期间，严格监测患者血细胞计数的变化，按需给予免疫增强剂，合理膳食，提高患者的免疫功能尤为重要。（2）夏季发生导管相关性感染风险尤为显著，由于天气炎热原因导致病原体微生物生长繁殖明显增快，容易发生皮肤出汗和皮肤不良反应，造成导管脱落，细菌更容易侵入导管口。因此，保持病房通风，增加换药频数，金霉素软膏或百多邦软膏进行局部换药处理有利于降低细菌感染的发生。（3）严格执行无菌操作技术甚为重要，除了每周换药以及更换肝素帽１次，还应观察局部情况，如有无红、肿、痛现象或渗液流出，注意观察患者体温变化，若出现发热、寒战等症状，立即通知医生处理，拔管后抽外周静脉血及中心静脉血培养，再给予相应的抗生素抗感染。
1.4 导管堵塞
导管堵塞根据原因可分为：血栓性导管堵塞、非血栓性导管堵塞和机械性导管堵塞，相学园等人研究表明,PICC导管堵塞37%为血栓栓塞,常发生于导管使用期间及治疗间歇期，非血栓性和机械性分别为27%和16%。肿瘤细胞也能受某些因素影响形成血栓。另外，冲、封管方法不正确或未定期冲管也会造成血栓形成，因此，为确保肿瘤患者的治疗顺利完成以及在紧急情况下抢救时的顺利给药，分析导管堵塞的原因并采取有效措施预防导管的堵塞尤为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆导管堵塞的影响因素主要包括年龄、置管静脉、留置时间、置管技术以及维护因素等，陈英等人对436份病例进行回顾性分析，结果显示>60 岁的患者导管堵塞发生率高达19.73%,<60 岁为10.33%，可能与老年患者自主活动时间减少，卧床时间增加有关；导管维护过程中，冲封管方法不正确或不到位导致导管堵塞发生率高达 26%。对策：（1）PICC置管期间护理人员应加强护理监管，输液瓶滴注结束后及时更换，防止血液倒流；（2）嘱咐患者注意置管侧手臂活动情况，不定时适度活动，但不宜幅度过大，出现酸胀痉痛等不适感觉时应及时报告尽早溶栓；（3）卧床、减少患肢活动以免造成导管脱落、折叠、堵塞及栓子脱落；（4）每次输注结束后使用生理盐水清洗导管，肝素钠稀释液正压封管，在日常护理中，采取脉冲正压封管是预防导管堵塞的关键所在。生理盐水-输注药物-生理盐水-肝素溶液封管方式较单纯生理盐水封管能起到一定的溶栓作用，对静脉血栓性堵管的预防效果更好。
2．PICC维护相关措施
随着PICC导管在临床上应用日趋广泛，并发症也逐渐增多，严重的并发症可导致患者治疗中断、住院时间延长、肺栓塞等严重后果。有文献报道约84.7%的患者担心出院后导管维护，维护的质量直接影响导管的功能，为提高导管维护质量，保障患者安全，减少并发症的发生，治疗期及带管出院期导管的维护在导管留置过程中显得十分重要。因此，如何通过安全有效的护理干预，是临床护理工作中必须解决的问题。
2.1 置管前维护
置管前对室内空气进行严格消毒，严格遵守无菌技术操作原则，选用合适消毒剂，临床上常用消毒液有碘酒、酒精、络合碘、2%葡萄糖酸氯己定等，2011 年美国疾病控制预防中心认为 2%葡萄糖酸氯己定是中心静脉导管穿刺时首选消毒液，可降低感染率，以穿刺点为中心向外螺旋式消毒手臂3次，消毒范围大于20cm*20cm，待消毒液挥发干净后进行皮肤穿刺，置管前可使用肝素钠盐水浸泡PICC导管，降低静脉炎发生率。
2.2 置管中维护
置管时，采用改良塞丁格超声引导技术,可降低PICC 相关性感染率，置管时根据患者的不同情况采取个体化体位，如平卧位半卧位转换法、指压阻断颈内静脉法、体位改良法，可降低机械性静脉炎发生率，同时个性化体位配合适当的呼吸可明显降低导管异位发生率。穿刺时选择合适的部位，尽量在肘窝上3～10cm 处，可降低机械性静脉炎发生率、静脉血栓发生率及导管异位发生率[2-3]。李兰等人研究已证实：改良塞丁格超声引导技术中应用生理盐水联合无导针器技术，用生理盐水替代无菌耦合剂，能够降低患者的置管费用，提高1次穿刺成功率，更降低了置管时相关并发症的发生率，值得临床推广应用。
2.3 置管后维护
置管后加强穿刺点的护理，观察有无红肿、渗血以及渗液，更换贴膜时严格执行无菌技术操作原则，廖妍妍等研究表明覆盖贴膜时嘱患者屈肘，可使感染发生率降低 4.38%，覆盖贴膜后采用“S”型固定方法可有效避免导管滑脱、移位，减少静脉血栓形成风险，增加患者舒适度。美国静脉输液护理学会 (Intravenous Nurses Society, INS) 在《输液治疗实践标准》中指出, 只要有可能, 鼓励患者使用非药物的对策来预防血栓, 包括置入导管肢体轻微的锻炼。患者PICC置管后应加强相关健康宣教，指导患者置管后第2天行功能锻炼，可做手部握拳运动或手臂操锻炼，避免置管侧肢体过度外展、上举、旋转，减少导管对血管内壁的机械性刺激，降低静脉血栓发生率。周晔等研究表明使用电子握力器进行握拳锻炼，25下/min，休息5min重复进行，循环持续30min，6 次/天，每 3h一次的握拳锻练可明显促进上肢静脉血液循环，降低静脉血栓形成风险，但本研究有一定的局限性，患者握拳运动 2l 天后，上肢静脉血流速度变化趋势是否恒定有待进一步探讨。周晔等人的研究也证实握拳运动可预防静脉血栓，但对于每天握拳的频次需进一步研究。蒿若楠等人的研究表明手臂操也可促进PICC 置管侧上肢血液循环，预防早期静脉血栓发生。
3 小结
导管的安全是静脉治疗管理中必须重视的问题，减少导管相关性并发症的发生，延长导管使用时间，是 PICC 置管治疗的最终目的,严重的并发症不仅增加了患者的痛苦，甚至可威胁生命[4]。因此，为了更有效的预防和控制并发症的发生，延长导管使用时间，治疗期间以及出院导管的维护在导管留置过程中十分重要，网络发达的今天，PICC维护管理小组通过微信群的建立，清晰地观察到PICC维护情况，及时给予指导、跟踪、督促，让患者和家属在导管维护上由被动接受变为主动参与，微信平台避免了传统的健康教育受时间、地点的影响，这种网络形式的健康教育更直接和便捷，尤其是年轻的家庭成员，有良好的网络应用基础，更愿意接受网上的交流方式。综上所述， 做好PICC导管维护，不仅可以降低并发症的发生率，而且可以提高护理质量，确保护理工作有序进行.同时也提高患者治疗依从性及护理满意度，可达到良好的社会与经济效益，值得临床推广应用[5]。
参考文献
[1] 王瑶, 王芳, 覃艳莉, et al. 中药外敷治疗PICC置管后机械性静脉炎效果的Meta分析[J]. 世界最新医学信息文摘, 2018, 18(A2):51-55+58.
[2]李杰萍, 姜翠红, 管树荣, et al. PICC相关性静脉血栓的危险因素及预防措施的研究进展[J]. 护士进修杂志, 2019, 34(10):26-29.
[3] 马平, 宋华. 血液肿瘤患者PICC导管相关性血栓发生原因与预防研究进展[J]. 中国护理管理, 2019, 19(02):148-152.
[4]惠慧, 马燕兰, 郭梅, et al. 恶性肿瘤病人PICC相关性血栓风险因素及护理干预研究进展[J]. 护理研究, 2019, 33(05):86-91.
[5]何兴，丁燕，张文欢.肿瘤患者 PIC C 置管后并发静脉血栓的原因分析及护理对策[J].护理研究.2019，26（34）：235-237.
论文作者:丁益燕 莫娟梅 *（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年3期
论文发表时间:2020/4/9
标签：导管论文; 患者论文; 静脉论文; 并发症论文; 发生率论文; 静脉炎论文; 血栓论文; 《中国医学人文》2020年3期论文;