张慧颖
（大同煤矿集团公司三医院呼吸内科 037017）
【摘要】目的 研究美托洛尔在慢性肺心病心力衰竭治疗中的作用。方法 50例在我院住院的老年慢性肺心病心力衰竭患者，在抗生素、吸氧、强心、利尿和血管扩张剂治疗的基础上，给予小剂量美托洛尔治疗，观察治疗前后心功能变化情况。结果 50例慢性肺心病心力衰竭患者总有效率92.0%，其中显效21例（42.0%）；有效25例（50.0%）；无效4例（8.0%）。结论 慢性肺心病心力衰竭患者在常规治疗的基础上，应用小剂量美托洛尔，具有明显的临床治疗效果，安全可靠。
【关键词】 慢性肺心病 心力衰竭 美托洛尔 心功能
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0042-02
肺心病即慢性肺源性心脏病，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，有时伴右心衰竭的心脏病。其急性发作时，常致右心衰竭或全心衰竭。传统方法使用洋地黄长期治疗，有耐受性的问题，加大剂量又引起洋地黄中毒。本文应用小剂量β受体阻滞剂美托洛尔治疗慢性肺心病心力衰竭，探讨其在临床应用中的合理性。
1 资料与方法
1.1研究对象 本研究的50例慢性肺心病心力衰竭患者，按照纽约心脏病协会(NYHA)标准诊断。病例全部为煤矿退休或在职职工，年龄48-78岁，平均（60±14）岁，病程5-32年，平均（11±6）年，按照NYHA心功能分级，将50例分为Ⅲ者28例，Ⅳ级者20例，其中9例合并高血压，6例合并心率失常，2例合并陈旧性心肌梗死。有下列情形之一不入选:①严重肝肾功能不全，②喘息性支气管炎急性发作，③支气管炎哮喘发作，④Ⅱ度房室传导阻滞。
1.2治疗方法 经抗菌、吸氧、强心、利尿和（或）血管扩张剂等治疗的基础上，加用小剂量美托洛尔，基础心率在80次/min以下者，给美托洛尔初始剂量为6.5mg，口服，每天两次，3至5天，再视病情调整为12.5mg，口服，每天两次；对于基础心率在80次/min以上者，直接使用美托洛尔12.5mg，口服，每天两次，1周后视病情和患者的耐受性将剂量增加至25mg，口服，每天两次，最大剂量可用至50mg/d，连用4至8周。
1.3疗效评价标准 显效：心功能不全症状基本消失，心功能（NYHA分级）改善二级或一级以上者；有效：心功能不全症状减轻，心功能改善一级者；无效：心功能不全和心功能分级均未减轻，甚至恶化者。
2 结果
2.1患者心功能改善情况 经上述治疗后，按照疗效判断标准分析，50例慢性肺心病心力衰竭患者总有效率92.0%，其中显效21例（42.0%）；有效25例（50.0%）；无效4例（8.0%）。
2.2对患者心率的影响 所有患者在使用常规剂量的强心苷后均未能满意地减慢心率，但就用美托洛尔后，平均心率由治疗前的（112±10）次/min，减到治疗后的（86±7）次/min，治疗前后比较有显著的差异（P＜0.05）。
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2.3对患者血压的影响 本组患者中9例合并高血压，经美托洛尔治疗后均有轻度降低，其余血压正常者用药后血压均无明显变化。
2.4不良反应 用药期间3例心动过缓（心率56次/min），5例疲乏头晕，但均不影响临床继续用药，均未发生房室传导阻滞和支气管哮喘发作或呼吸困难。
3 讨论
本研究患者大多是煤矿退休职工，基本上都有肺病史、肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺心病。急性发作时，诱发心力衰竭。经美托洛尔治疗的总有效率为92.0%，同时患者心率也明显减慢，对血压影响不大，不良反应相对较少，取得了满意的效果，提示美托洛尔对慢性肺心病心力衰竭患者的疗效确切、可靠。
肺心病是在肺、胸廓及肺动脉的慢性病变的基础上，由于长期缺氧及二氧化碳潴留，肺血管阻力增加，引起肺动脉压力增高，心肌收缩力降低及心排血量下降，最终发生心力衰竭。肺心病基本病理生理是肺动脉高压引起右心室肥大，导致右心衰竭。而肺动脉高压的主要形成原因为肺血管床减少、肺动脉痉挛、血容量增加及血黏度增加。肺心病普遍存在反复肺部感染、低氧血症、酸碱失衡等。肺循环阻力增加时，右心发挥代偿作用而引起右心室肥厚。随着病情进展，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿而致右心衰竭。此外，缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血容量增多等因素，不但可引右心室肥厚，也可以引起左心室肥厚，甚至导致左心衰竭。
慢性心力衰竭的神经内分泌假说，认为神经内分泌的激活在心力衰竭的恶化中起主导作用，尤其是交感神经兴奋性显著提高，导致高浓度的儿茶酚胺释放并长期作用于心肌，引起心肌β1受体下调，对儿茶酚胺的敏感性下降可通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）促进心肌重塑以及使心肌自律性亢进而加重心力衰竭。人心室肌以β1受体为主，其次为β2受体。慢性心力衰竭时心肌细胞的β受体数目下调，其下调幅度与心功能不全的程度相关。
β受体阻滞剂能够明显改善缺血性或非缺血性心脏病心力衰竭患者的心功能，逆转左心室重构，降低住院率和病死率[1]。第二代β受体阻滞剂美托洛尔能阻断β1受体，减慢心率，降低心肌氧耗，全面阻断交感神经支配对心力衰竭的不利作用，纠正交感神经不均造成的心室壁运动异常，抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，减轻水钠滞留，减轻心室的重构；上调心肌细胞的β1受体并改善其对儿茶酚胺的敏感性，增加心肌收缩力。用药后有效地抑制交感神经兴奋，降低过快的心率，减少心肌耗氧量使心室舒张期延长，使冠脉得到充分灌注，主动舒张功能得到改善，能量需求减少和心肌效能增加［2］，改善了心肌缺血和心肌活动的协调性。慢性肺心病急性发作期有高凝状态存在，缺氧、感染和二氧化碳潴留可导致红细胞压积、全血和血浆黏度增高，纤维蛋白原含量增多，血流阻力增大，甚至肺部微血栓形成［3］。而β受体阻滞剂具有抗血小板功能，抑制血小板膜磷脂释放花生四烯酸，减少能强烈收缩冠脉的血栓素A2生成。进而降低血液黏度，减轻肺心病心力衰竭的症状。
本研究小剂量美托洛尔亦能达到临床较好的治疗效果可能的因素：（1）支气管平滑肌的收缩和舒张主要受β2受体支配，而美托洛尔系选择性良好的β1受体阻滞剂，应用小剂量的美托洛尔治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭时对β2受体的影响甚微，故亦不存在有肺功能的显著影响，小于25mg，每日2次的用药剂量系安全的。（2）慢性肺源性心脏病心力衰竭由于呼吸衰竭的存在，都有不同程度的低氧血症，低氧血症通过化学感受器刺激交感神经，导致神经体液反射，引起心率增快、血压升高等反应，故慢性肺心病的窦性心动过速与交感神经兴奋直接有关，而美托洛尔通过阻断心脏上的β1受体，直接拮抗交感神经和儿茶酚胺的作用，抑制交感神经兴奋，减低心率，故美托洛尔用于治疗慢性肺心病心力衰竭的窦性心动过速具有较高的疗效。但小样本试验的科学性还有待于进一步验证。
但同时应强调的是，美托洛尔作为一种β受体阻滞剂必须在慢性肺心病心力衰竭患者情况稳定后方可从小剂量开始应用，逐渐增加剂量，适量长期维持，症状改善常在用药后2～3个月才出现。其副作用为减慢心率、降低收缩压、减慢房室传导，不宜用于哮喘、严重支气管痉挛者;糖尿病及甲亢者亦应慎用，严重房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、低血压等患者禁用[4]。另外，β受体阻滞剂在停药时需逐渐减量最后停药，否则会出现撤药综合征，使病情加重。本研究病例较少，美托洛尔的个体差异较大，敏感性不同，引起心衰的病因也不同，疗效的取得是一个较缓慢的过程。远期疗效还有待于长时间的总结和研究。
参考文献
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[3] 杨玺.蝮蛇抗栓酶在慢性肺心病中临床就用进展.河北中西医结合杂志，1995,4（2）：119.
[4] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：173-174.
论文作者:张慧颖
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
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