陈乾1（通讯作者） 陈容2
（1宜宾市第一人民医院 四川 宜宾 644000）
（2宜宾市第三人民医院 四川 宜宾 644000）
【摘要】目的：探讨乙肝肝硬化患者选用核苷（酸）类似物（NAs）进行抗病毒治疗的实践方法。方法：临床药师对1例经治患者选用核苷（酸）类似物抗乙肝病毒治疗方案进行分析和讨论。结果：患者3年前初治时联用拉米夫定（LAM）和阿德福韦酯（ADV），本次入院乙肝耐药基因检测显示对LAM耐药，选择恩替卡韦（ETV）和ADV进行抗病毒治疗。结论：临床药师应结合患者个体情况，协助制定最优化的抗病毒治疗方案，并及时根据耐药基因检测结果对治疗方案进行调整。
【关键词】乙肝肝硬化失代偿期；多药经治；核苷（酸）类似物；抗乙肝病毒治疗
【中图分类号】R512.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）28-0060-01
乙肝肝硬化失代偿期患者多需要应用NAs进行长期甚至终生的抗病毒治疗，但长期应用NAs抗病毒治疗，易产生耐药使肝脏病变急剧恶化，合理选择NAs药物，既能降低耐药挽救治疗的需求，也能为患者减轻经济负担。本案例拟通过对1例乙肝肝硬化失代偿期患者分析NAs药物选择的合理性。
1.病史简介
患者，男，50岁，因“腹胀伴尿黄10+天，腹泻1周”入院；10+年前患者于院外发现乙肝，病程中偶有肝功异常，3+年前曾服用“LAM+ADV”，1-年后乙肝DNA定量阴性停药，1+年前因乙肝DNA定量（+）再次服用“LAM+ADV”抗病毒治疗1+年停药。入院前10+天，患者无明显诱因出现腹胀，伴小便黄，感腹胀进行性明显，腹围逐渐增大，腹胀痛明显，伴尿色加深，1周前患者出现大便次数增多，4～8次/天，黄色稀便，伴肛门胀痛，为进一步治疗于10月5日入院。
查体：肝病面容，皮肤颜色正常，有肝掌、蜘蛛痣，巩膜重度黄染，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，右上腹有轻压痛，无反跳痛，腹部张力较高，肝区轻叩痛，有移动性浊音，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：肝功：ALT223.4U/L↑，AST276.5U/L↑，TBIL237.42umol/L↑，DBIL186.2umol/L↑，白蛋白36.6g/L↓；肾功能正常；大便常规示黄色稀便；B超提示：肝硬化，门静脉高压，脾大，大量腹水。
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入院诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎后肝硬化失代偿期并原发性腹膜炎
2.主要治疗经过
患者入院后给予相应对症治疗。10月8日乙肝标志物定量：乙肝表面抗原（+）；乙肝核心抗体（+）；乙肝E抗原（+）；HBV-DNA荧光定量：1.37E+05IU，HBV-DNA定性阳性（+）；10月13日乙肝耐药基因检测示：rtL180M突变阳性（+），rt204I突变阳性（+）；给予ETV 0.5mg po qd+ADV 10mg po qd抗病毒治疗。经过19天的治疗，患者腹胀明显缓解，复查肝功：ALT 42.1U/L，AST 52U/L，ALB 40g/L，TBIL 26umol/L，DBIL22umol/L；复查腹水超声示：无盆腔液性暗区，病情好转出院。
3.讨论和分析
结合病史，患者3+年前曾服用“LAM+ADV”治疗后1-年后乙肝DNA定量阴性停药，1+年前因乙肝DNA定量（+）再次服用“LAM+ADV”1+年至本次入院；考虑患者有多年NAs治疗史，存在耐药可能，行乙肝耐药基因检测，结果显示rtL180及rtM204位点突变；rtL180及rtM204均属于LAM基因型耐药突变位点，可知已出现对LAM的基因型耐药[3]，导致该患者病情复发加重入院。
针对ADV与LAM多药经治患者，可考虑采用ETV+TDF（替诺福韦）或ETV+ADV的挽救治疗[5]；对于治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药，可换用TDF或ETV+ADV[2]。该患者可选治疗方案有：①TDF②ETV+TDF③ETV+ADV；从经济学考虑，TDF和ETV价格稍贵，故该患者选用ETV+ADV进行挽救治疗是合理可行的。
根据相关报道：ETV+ADV用于45例HBeAg阳性LAM、LdT与ADV多药经治患者，其中包括2例多耐药患者，结果表明ETV 0.5mg/d+ADV 10mg/d治疗24月，HBV DNA低于检测下限比率为97.8%，HBeAg血清学转换率为26.7%；结果提示ETV+ADV（常规剂量）可有效治疗ADV与LAM/LdT多药经治患者[5]，故考虑给予患者口服常规剂量ETV 0.5mg/d+ADV 10mg/d应是合理可行且有效的。
4.小结
本例是1例多药经治的乙肝肝硬化失代偿期患者，根据乙肝基因耐药检测结果，将初治方案“LAM+ADV”调整为“ETV+ADV”，本案例主要强调以下三点：乙肝肝硬化失代偿期患者应积极抗病毒治疗；应用NAs抗乙肝病毒，应首选高耐药基因屏障药物；多药经治患者，应密切关注耐药的可能，及时行耐药基因检测，并根据检测结果调整治疗方案，抗病毒治疗期间应积极监护相关指标以调整方案。
【参考文献】
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[5]恩替卡韦临床应用专家委员会.恩替卡韦临床应用专家共识(2015年)[J].中国肝脏病杂志,2014.6(1):84-90.
论文作者:陈乾1（通讯作者）,陈容2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年28期
论文发表时间:2018/11/24
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