天津市医科大学总医院滨海医院 妇产科 天津 300480
摘要：异位妊娠为一种妇科常见急腹症，是导致孕妇孕早期死亡的主要原因，而且随着剖宫产率实施增加，该疾病发生率逐渐增加，严重威胁女性患者生命健康，因此受到临床广泛关注。随着腹腔镜、阴道超声以及高敏度血β-HCG测定水平提高以及临床广泛应用，异位妊娠早期诊断率得到明显提高。为了保证女性患者的生命健康，当前临床主要采用保守治疗以及腹腔镜手术治疗。本文就异位妊娠的诊断方法以及治疗方法进展进行总结分析。
关键词：异位妊娠；诊断；治疗进展
正常妊娠是孕卵着床于子宫内膜，而孕卵着床于子宫宫腔外情况为异位妊娠，也可称宫外孕，会对母体以及胎儿产生不良影响，诱发多种严重并发症，影响预后效果[1]。一旦发生破裂出血，会影响患者生命健康，严重者会导致孕妇孕期孕早期死亡，因此备受临床重视。当前越来越多学者就异位妊娠的早期诊断与治疗进行探索，本文对异位妊娠的诊断以及治疗进展进行综述分析，具体如下。
1异位妊娠的发病原因
根据孕卵着床位置不同，分为宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠以及输卵管妊娠，最为常见的是输卵管妊娠，多发于育龄期女性。分析异位妊娠发生的常见病因，输卵管堵塞或扭曲变形、慢性输卵管炎而导致输卵管管腔粘连狭窄，影响孕卵的运送，导致孕卵未到达宫腔位置，而着床于输卵管内；输卵管过长等发育异常，或输卵管蠕动等生理功能异常，均不利于孕卵输卵，导致宫外孕发生；盆腔子宫内膜异位症，导致盆腔内出现广泛粘连，输卵管变形扭曲，影响蠕动导致宫外孕；输卵管术后形成瘢痕，导致管腔狭窄而发生宫外孕；孕卵游走移行时间过长，孕卵未到达宫腔，便着床于输卵管，发生宫外孕[2]。
2 异位妊娠的早期诊断
异位妊娠的诊断主要根据临床症状体征、病史及实验室检查。但临床诊断多在输卵管妊娠发生破裂流产、腹腔出血，休克才可确诊，此时患者多为病情危重者。为了保证患者的生命健康，临床认为应提前诊断异位妊娠，依靠详细全面病史资料，并结合实验室检查、B超辅助确诊[3]。主要诊断方法：诊断性刮宫、腹腔镜检查、超声检查、血孕酮测定、血β-HCG测定。
2.1诊断性刮宫
诊断性刮宫曾被临床当做早期未破裂型异位妊娠诊断的一个重要方法，但因早期宫内妊娠与异位妊娠的宫内症状体征、HCG变化难以明确区分，因此临床在诊断时，针对血HCG超过2000IU/L，且异常下降，B超检查不能排除宫内妊娠者，可实施诊刮术，若诊刮到绒毛，且HCG快速下降，可确诊为宫内妊娠，若无绒毛，HCG无下降或上升，则可确诊为异位妊娠[4]。但也有研究提出，若妊娠位置不明，进行刮宫诊断可能会降低妊娠存活率，因此多数患者并不希望实施刮宫诊断。临床中诊断性刮宫也并非常用的诊断方法，且临床应用较少。
2.2腹腔镜检查
若检查血HCG高于2000IU/L，超声波检查无宫内胎囊，或血HCG水平低于2000IU/L，诊刮无绒毛，且诊刮术后血β-HCG无下降或上升，或包块较大，药物治疗难度大者，可考虑采用腹腔镜检查，并同时结合腹腔镜手术。经腹腔镜直视下查看盆腔器官，并进行明确诊断。但极早期受累系统多无明显的形态学变化，或盆腔粘连等，采用腹腔粘连诊断也可能会发生误诊漏诊[5]。虽然腹腔镜诊断已经成为宫外孕诊断的新标准，但因价格高，并未被临床广泛应用。
2.3超声检查
相关研究认为，若检查宫内无孕囊，而附件区有包块，则发生宫外孕的风险几率较高。超声检查附件区包块不均质，宫腔外有空虚妊娠囊合并高回声环，宫腔外有卵黄囊，可确诊为异位妊娠。马凌冰[6]报道中，经阴道超声检查符合率为96.67%，典型超声表现为血管搏动、假孕囊、盆腔积液、附件包块、胚芽，因阴道超声探头频率较高，且分辨力高强，用于诊断异位妊娠准确率较高。
2.4血孕酮测定
妊娠8周内，孕酮主要由卵巢黄体分泌，妊娠8周后，则主要由胎盘分泌，一般在12周前，可维持一定水平血孕酮。异位妊娠时，血孕酮水平较低。因此临床认为，可通过测定血孕酮水平，诊断异位妊娠。杨红莉[7]研究中，分别给予50例异位妊娠患者、50例正常妊娠孕妇采用化学发光法、血β-HCG以及孕酮检测，结果表明，与正常对照组相比，联合血β-HCG以及孕酮方法检测阳性率较高。
2.5血β-HCG测定
正常宫内妊娠中，妊娠后9-13d，HCG水平增加，并于8-10周达到高峰，之后快速下降，产后明显下降，产后2周内降至正常水平。若血β-HCG浓度高于1500IU/L，超声检查无宫内妊娠囊，可考虑为异位妊娠。因β-HCG浓度变化范围大，异位妊娠与正常妊娠发生交叉范围较大，根据β-HCG单次测定水平，仅能判断是否是妊娠，不能区分异位妊娠与正常妊娠[8]。根据β-HCG水平动态变化诊断，可提高诊断准确率。超声检查排除宫内孕，连续测定β-HCG浓度持续超过2000IU/L，且持续上升，则可确诊为异位妊娠。
3异位妊娠的治疗
3.1期待疗法
该治疗方法是指对部分病情轻微患者的异位妊娠患者不采用医疗干预方法，而是通过观察患者的生命体征、表现，测定血β-HCG、红细胞压积，并经超声波检查。血β-HCG为观察滋养细胞消退的一个良好指标，若连续观察两次血β-HCG水平无明显下降或升高，应及时采取措施处理[9]。期待疗法成否成功，主要与初始血β-HCG、初始孕酮与年龄等因素相关。观察过程中，若出现血β-HCG水平持续下降或出血症状，可考虑改用药物或手术方法治疗。
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3.2药物治疗
当前异位妊娠最常用的治疗方法为甲氨蝶呤MTX，且疗效受到临床认可。但药物保守治疗必须符合以下条件：无MTX禁忌症；肝肾功能、血常规正常；血β-HCG＜2000IU/L；B超显示附件区肿块直径小于3cm，无胚胎原始血管搏动；无活动性腹腔出血。临床上主要采用局部或全身甲氨蝶呤诱导异位妊娠囊消退[10-11]。单次给药：用药剂量50mg/m2，肌注用药，成功率超过87%；分次给药：剂量0.4mg/kg，一天1次，连续用药5次。用药期间，应严格监测B超和血β-HCG水平。整体而言，药物治疗异位妊娠，增加了保守治疗方法途径，因药物治疗时间长，应注意密切监测患者的指标水平，若治疗失败，需更换手术治疗[12]。
3.3手术治疗
手术治疗具有彻底性，可降低再次异位妊娠以及持续性异位妊娠的风险等，包括保守手术、根治性手术。保守手术比较适合用于具有生育要求女性，峡部妊娠可将病灶切除，两侧断端进行端端吻合；壶腹部妊娠可做纵行壶腹部切开，取出胚胎和血块，不做切口缝合；伞布妊娠可实施挤压术，将妊娠排出[13]。但多数输卵管峡部妊娠以及子宫角部妊娠不适合该类手术，尤其是需绝育、复发输卵管妊娠者，且无生育要求者、峡部或间质不妊娠，可实施根治性手术治疗。根治性手术方法为腹腔镜手术或剖腹手术，随着腹腔镜技术发展，腹腔镜手术被广泛应用于临床中。因该手术方法为一种微创手术，有利于患者术后恢复快，缩短住院时间，减少术后粘连发生，当前临床首选腹腔镜手术治疗[14-15]。
3.4其他治疗
3.4.1介入治疗
当前临床治疗未破裂输卵管异位妊娠方法有经子宫动脉内插管灌注术（IUAI）和经阴道输卵管胚囊内注射术（IGSI），两种治疗方法相比，IUAI治疗效果更为显著，因此临床提出采用选择性子宫动脉插管灌注结合栓塞治疗方法，一方面实施局部灌注用药，发挥杀胚作用，另一方面阻断输卵管血攻，进一步杀死胚胎，提高手术成功率，降低手术实施手术。虽然介入手术治疗麻醉风险小、创伤小，但仍存在弊端。一些学者认为非永久性动脉栓塞会影响卵巢功能，但因阻断子宫内膜血供，可能会导致继发不孕。
3.4.2腹腔镜暂行子宫动脉阻断术
该手术方法常被临床用于治疗输卵管间质部妊娠保留输卵管治疗中，因间质部靠近宫腔，且周围血供丰富，包块切开后，出血量较大，因此临床考虑可采用暂时子宫动脉阻断术，相较于局部注射垂体后叶素，该手术可提高手术清晰度及手术成功率，但手术实施过程中，容易伤及输尿管，增加手术难度。因此为了保证手术成功率，临床应尽量选择对子宫解剖结构熟悉的术者进行操作。
4总结
随着临床医学诊断技术水平发展，异位妊娠的诊断水平明显提高，相应的治疗方法也得到明显的进步。关于临床治疗方法的选择，可结合患者具体情况，选择最佳方案。但单一的影像学、刮宫、试验诊断方法可能会存在准确率不高情况，影响异位妊娠的早期诊断，超声虽然诊断准确率高，但对早期输卵管着床位置不明确，容易发生漏诊；测定血清敏感标志物结合阴道超声检查准确率较高，可用于不典型异位妊娠的诊断。关于具体的手术方法与保守治疗方法，尚无明确的标准，但针对有生育需求患者，可尽量选择保守方法治疗，为女性生育能力保存创造了良好的条件。
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论文作者:金桂红
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月21期
论文发表时间:2018/9/5
标签：异位论文; 输卵管论文; 超声论文; 手术论文; 血清论文; 孕酮论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月21期论文;