1.广东医学院研究生学院妇产科学系 广东湛江 524000；2.广东医学院研究生学院妇产科学系 广东湛江 524000；
3.东莞市妇幼保健院妇科 广东东莞 523000
【摘 要】人乳头状瘤病毒（Human Papillomavirus），简称HPV，是一种以侵犯鳞状上皮基底层细胞为主的病毒，其感染常伴随女性宫颈疾病的发生。随着近年来子宫颈脱落细胞学检查的推广和普及，HPV感染和宫颈癌的检出率逐渐升高，HPV流行趋势呈现有明显的地域及年龄分布特征。通过对国内外多篇文献报道进行分析，本文将中国、中国广东地区及美国三个地区流行趋势的调查进行比较总结，分析其地域、年龄组成及基因型的关系，对HPV感染及流行情况进行更好的预测分析，为宫颈癌及癌前病变的筛查提供指导方向，也为HPV疫苗的研制提供可靠的理论依据。
【关键词】人乳头瘤状病毒 高危型 HPV 宫颈癌 中国 广东
【中图分类号】R711.74【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-375-02
子宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，尤其在发展中国家有着更高的发病率。在我国15-44岁女性中，宫颈癌的发病率位于恶性肿瘤的第2位。
随着病因学、分子生物学及流行病学调查的逐步展开，HPV引起宫颈癌的发病机制日渐清晰。目前已发现120余种HPV病毒，超过43种可感染生殖道，其中13-19型被列为是高危型（HR-HPV），而16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58共11型被认为是持续高危型。高危型和疑似高危型与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈SIL相关，排名前五位的型别分别是HPV16、18、52、31、58【2】。
HPV在宫颈癌及癌前病变中的分布种具有明显的地区特异性。HPV感染及特定类型分布在国家之间、各地区之间有着不同的特征，因此，了解各地区HPV感染的流行病学调查意义重大。
1.中国
天津医科大学2015年发布的一项《中国31座城市HPV感染流行趋势及病毒基因型分布特征》调查报告提供了我国最新的HPV流行病学数据【3】。该项调查搜集了15个地区（海口、重庆、济南、吉林、沈阳、天津、上海、南京、广东、贵阳、福州、杭州、成都、长沙、南昌）共111131例样本，年龄在15-60岁之间，其中，105069例样本按年龄进行分组，剩余的来自10个地区（上海、贵阳、西安、广东、南京、长沙、合肥、昆明、沈阳、吉林）的9641例样本运用Tellgenplex HPV DNA测序进行基因型检测并分组。结果显示，我国HPV流行率在世界范围内属于较高水平，对比此前的报告，中国高危型HPV流行率从9.9%上升至27.5%，全国HPV总感染率为21.07%，其中，高危型HPV感染率最高的区域为海口和重庆；其次，陕西地区流行率与感染率及宫颈癌的发病率都位于前列；南昌、长沙、杭州、成都、福州、广东、贵阳可划分入低流行率区域；而北京地区HPV感染率最低。其他地区平均感染率大都在15-20%左右。随着HPV检出率的升高，各地区独立调查数据（包括沈阳、上海、广东、杭州）都显示出了近年来HPV流行率的上升趋势。
HPV感染情况的分布也随着年龄组成的不同存在着一定特异性。高危型HPV流行率最高的是15-19岁年龄组（30.55%），紧随其后的是50-60岁年龄组（23.30%），高危型HPV流行率与年龄相关性有统计学意义，高危型HPV流行趋势逐渐呈现低龄化状态。由于免疫系统尚未发育成熟，青年组逐年呈现高危型HPV感染率升高趋势，而中年组的高危型HPV感染率有所降低，反之，其低危组HPV感染率高于青年组，而70-90%HPV感染的女性可于1-2年内逐渐将病毒从体内清除。受激素水平波动影响的生理状态及免疫系统功能失调易导致老年组HPV感染率较其他年龄组轻微升高，因此，高危型HPV感染率在15-19岁年龄组达到峰值，其后逐渐下降，至50-60岁年龄组再次出现明显上升。按照东、西、南、北四个区域划分，只有南部地区的HPV流行率与总体流行率存在有效统计学差异。
通过Tellgenplex法对除HPV73以外的26种常见基因型的HPV进行了检测。最常见基因型高危型HPV为16和52型，低危型中：6、11、61型较常见。针对排名前3位的常见基因型HPV分别在各个区域进行了调差分析发现，其中16、58、52型在以下6个区域流行优势：贵阳、西安、广东、南宁、长沙、沈阳。各地区3种基因型HPV流行率高低不完全相同。对于低危型HPV，HPV11在上海和昆明流行率最高，其他区域HPV6流行率最高。综合年龄组成分析，分布最广的3种基因型高危型HPV分别是16、52、58型；除15-19岁年龄组中52、16、59型流行率最高之外，低危型HPV6则在各个年龄组中均占据流行率首位，排名其后的是青年组（15-39岁）中流行率较高的HPV11和中老年组（40-60岁）中流行率较高的HPV61。
此项针对我国HPV流行病学的调查揭示了我国目前HPV流行情况现状，高危组HPV感染率之高不容忽视，流行趋势的低龄化也需引起我们的关注，数据明确提示我们应尽快投入精力对HPV的地区流行性进行控制，以缓解宫颈癌发病率不断飙升的情况。宫颈癌及HPV感染的相关检查的推广和普及都应尽快提上日程。
2.中国广东地区
一项于2011年到2012年11月间进行的调查【4】选取广东省21座城市中珠三角范围内九座城市（东莞、广州、惠州、江门、清远、深圳、肇庆、中山、珠海），每座城市随机选取3个乡镇和一个中心区域，按要求随机选取共78531例女性子宫颈脱落细胞抹片样本，排除176例未能提供有效完整材料的样本，最终总体样本量为78355例，年龄组成从18岁-75岁之间。仅0.2%的样本未婚，包括99名丧夫或离异，其余为单身。
样本总体HPV感染率为7.3%，单一基因型HPV感染率6.2%，占HPV阳性样本总量的85.7%。HPV多重感染者人数远低于单一感染，仅占总样本量的0.1%，占阳性样本总量的14.3%。此外，50岁年龄段女性比25岁年龄段女性更多见单一HPV感染（8.5%），而年轻女性多重感染较为常见（1.7%）。高危型HPV感染占HPV阳性样本的89.1%。拥有2-3个性伴侣者HPV感染几率比性伴侣较少或没有者更高（P < 0.05）。除此之外，妊娠也是HPV感染的危险因素，与怀孕4次左右的女性相比，孕1-2次者感染HPV概率较低，约为0.86。
不同年龄组的HPV流行率之间有效统计学差异明确（P< 0.01），30-34岁年龄组HPV感染率约为6.5%，50岁以上年龄组HPV感染率约为9.6%。HPV感染率两个峰值分别出现在50岁以上年龄组和25岁以下年龄组，感染率分别是9.6%和8.2%；25-34岁年龄组HPV感染率最低（6.5%）；随着年龄升高，35-45岁年龄组与前组相比没有缓慢升高，而是在50岁年龄组迅速升高达到峰值。
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以上数据以高危型HPV感染为主，然而低危型HPV在调查渣中较为少见，25岁以下年龄组较为常见，其他年龄组感染率均有降低。在5681例HPV阳性样本中，我们检测到了16种基因型的HPV，排名前六的为：HPV16 (1.5%)，HPV52 (1.2%)，HPV58 (1.0%)，HPV18 (0.7%)，HPV45 (0.5%)和HPV6(0.5%)，这六种基因型HPV占监测到HPV类型的69.7%。一些基因型HPV（HPV11， HPV16， HPV31， HPV33， HPV58， HPV59）与年龄组成之间也存在有效统计学差异（P< 0.05）。HPV 52和HPV58混合感染样本占总阳性样本的29.3%，HPV16和HPV18混合感染与其相近（29.2%），但HPV16和HPV18混合感染率在25岁以上年龄组没有明显上升，而HPV52和HPV58混合感染样本随年龄上升明显增加，并在50岁以上年龄组达到感染率峰值。除HPV45、HPV6、HPV39和HPV35以外，其他基因型HPV以单一感染多见。
3.美国
根据来自2003-2004年搜集的一项来自14-59岁年龄段间的2026例阴道抹片样本的调查【5】，我们对美国HPV流行病学情况进行讨论。
HPV感染率于20-24岁年龄组出现峰值（44.8%），14-24岁随年龄最感染率为33.8%。针对性行为活跃的女性，HPV感染仍以20-24岁年龄段女性感染率最高，其中14-19岁组HPV流行率为39.6%，20-24岁组HPV流行率为49.3%，25-29岁组HPV流行率为27.8%，30-39岁组HPV流行率为27.3%，40-49岁组HPV流行率为23.9%，50-59岁组HPV流行率为20.2%。
针对总体调查样本，高危型HPV感染率为15.2%，低危型HPV感染率为17.8%，高危型和低危型HPV感染都以20-24岁年龄组女性为主。14-19岁年龄组与50-59岁年龄组之间，高危型和低危型HPV感染率有统计学差异。高危型HPV感染率从20-29岁年龄组开始下降，低危型HPV感染率于30-39岁年龄组进入平台期。
流行率及感染率较高的HPV包括：HPV62（3.3%）、HPV84（3.3%）、HPV53（2.8%）、HPV89（2.4%）和HPV61（2.4%），1.5%的14-59岁年龄段女性中检出HPV16的感染。在HPV16及其他13种基因型HPV间，除HPV84外差异无统计学意义。HPV-62、HPV-6感染率为1.3%，HPV-11感染率0.1%，HPV-18感染率0.8%。
全美HPV感染率在14-24岁年龄段逐渐升高，随着年龄增加逐渐降低，14-24岁年龄段女性中HPV流行率约为33.8%，显示美国HPV感染高峰年龄段为青年女性。而全美HPV感染人数预计高达730万人次。高危型HPV感染率：HPV16为1.5%，HPV18为0.8%。
4.总结
以上三个地区的调查报告显示，各地区之间HPV感染存在着一定统计学差异，除不同地区感染率不同之外，每个地区都存在其优势感染的HPV基因型。
对于极易造成持续感染的部分高危型HPV，不同的HPV型别发生持续性感染的比例不同，HPVl6（36.3％）是最重要的型别，其次是HPV31，33，52，18和58。高危型HPV持续性感染不具有年龄差异，不同年龄组的持续性感染比例相近，差异无统计学意义。我国尚未对持续性感染的高危型HPV采取相应治疗措施【6】。
各地区的分布特征明确，高危型HPV感染率较高区域应加强医疗资源的投入，同日也应加快疫苗研制的进程。对于经济不发达地区，加强HPV感染预防的教育和宣传工作，提高女性对HPV的认识，改变生活习惯，避免HPV感染的发生，此项工作意义重大。
5.讨论
从以上三个地区流行病学调查报告的各项数据看到，全世界范围内HPV感染率居高不下，甚至仍在逐年上升，宫颈癌每年的新发病率近50万，死亡病例27万，严重威胁着女性的健康和生命。
回顾各国家及地区关于HPV的流行特征研究，我们可以清楚地看到HPV的流行特点具有各地区明确的地狱特征、年龄组成特征以及分布基因型的特征。随着全球范围内女性HPV感染人群低龄化共同趋势，女性开始性行为的年龄逐渐提前，性发育成熟较早，性伴侣数量也逐渐增多，这都是HPV感染的高危因素。针对这一现象，加强性行为安全措施，对年轻女性进行更好的性卫生安全知识普及势在必行，而更好的宫颈癌及HPV感染的筛查手段也应尽快推出。
参考文献：
[1] Munoz N，Bosch FX，de-sanjose S，et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med，2003，348：518-527..
[2] WANG，R.GUO，X. & WISMAN，G. B. A. et al. Nationwide prevalence of human papillomavirus infection and viral genotype distribution in 37 cities in China[J].BMC Infectious Diseases，(2015) 15.
[3] DUNNE，E. F.UNGER，E. R. & STERNBERG，M. et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States[J]. JAMA，2007)，297，813-9.
[4] EILEEN F. DUNNE，M. M.ELIZABETH R. UNGER，P. M. & MAYA STERNBERG，P. et al. Prevalence of HPV Infection Among Females in the United States[J]. JAMA DERMATOL，2007，8，813-820.
[5] 薛凤霞，王宝晨.HPV感染相关诊治热点问题重点专题中国HPV感染面临的问题与挑战[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2015，(34)：445-449.
论文作者:刘雨汇,黄建初,隗洪进
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/20
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