1.天津医科大学研究生院 天津 300070 2.天津市南开医院肿瘤外科 天津 300100
摘要 目的：分析中药结合十二指肠镜治疗胆总管结石的疗效。方法：选取胆总管结石患者48例，在EST+内镜取石+ENBD治疗后，随机分为对照组(24例)和治疗组(24例)，对照组采用单纯西药治疗，治疗组同时配合中药治疗，观察两组治疗前后血清总胆红素(TB)、结合胆红素(DB)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰氨基转移酶(GGT)、丙氨酸转氨酶(ALT)、治疗后每日胆汁引流量及平均住院时间。结果：治疗后两组患者的TB、DB、ALP、GGT 、ALT均明显下降；在降低TB、DB、ALT及每日胆汁引流量方面治疗组更为显著(P＜0．05)。结论：中药能缩短胆总管结石患者退黄时间，显著改善患者肝功能，缓解临床症状。
关键词 中药；十二指肠镜；胆总管结石。
胆总管结石是一种外科常见病，约占胆石症之15%-25%[1]。2009年6月至2010年6月，我院采取十二指肠镜配合中医中药系统治疗胆总管结石引发的梗阻性黄疸，在退黄时间、恢复肝功能和改善临床症状方面有明显疗效，现报道如下
l 资料
1．1 一般资料 2009年6月至2010年6月我院收治胆总管结石引发梗阻性黄疸患者48例，均经临床、B超、CT、MRCP诊断，随机分为两组。治疗组24例，其中男性14例，女性10例，年龄28～85岁，平均47.6±8.4岁；对照组24例，其中男性17例，女性7例，年龄30～83岁，平均51.7±9.6岁；两组一般资料，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2 西医诊断标准：巩膜及皮肤黄染，小便深黄，均经临床、B超、CT、MRI或ERCP诊断， TBIL、DBIL、TBA、ALP和GGT升高，DBIL/TBIL＞50％-60％。
1．3 中医证候诊断标准：（1）肝郁气滞型：胸闷痞满、右胁下隐痛作胀、引及右肩部、恶心呕吐、食欲不振、巩膜黄染、口苦尿黄，舌苔白腻、脉弦。（2）湿热蕴结证：身目俱黄，黄色鲜明，小便黄赤，胁痛或腹痛，腹胀，纳差乏力，口干和／或口苦，恶心欲呕，舌质红、苔黄腻，脉弦数或弦滑。（3）脓毒积聚主证：右上腹连及胸胁部剧痛或压痛拒按，全身弥漫黄疸，持续高热，大便干结，小便短赤，舌苔黄厚舌质红、脉数[2]。
1．4 排除标准： (1)肝细胞性、溶血性或药物性黄疸；(2)具有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液疾病者；（3）ENBD引流不通畅者；（4）不能口服中药者。
2 方法
2．1 治疗方法 两组均行EST+内镜取石+ENBD，术后需禁食禁水24h，于术后2 h、24 h分别查血尿淀粉酶，24 h后尿淀粉酶不高时，开始进行中药治疗。对照组术后常规给予抗感染、保肝、防止水电解质紊乱及对症支持等治疗。治疗组30例：在对照组治疗基础上配合中药水煎口服。基本方药用：茵陈蒿汤+大柴胡汤加减，茵陈蒿30 g，白芍、柴胡12 g，栀子、大黄、黄芩、厚朴、枳壳、元胡、川楝子各10 g，金钱草、车前草各15 g。脓毒积聚则加五味消毒饮。
2．2 观察指标：(1) EST+内镜取石+ENBD术前及术后7天查实验室指标：TB、DB、ALP、GGT和ALT；(2)每日胆汁引流量，平均住院时间。
2．3 统计学方法采用两组独立样本和配对t检验。
3 结 果
3．1 治疗后在降低TB、DB、ALT方面治疗组显著优于对照组(P＜0．05)，见表1、2。
3．2 在平均住院时间、增加胆汁引流量方面治疗组同样优于对照组，见表2
4 讨 论
胆管结石是外科常见的疾病，临床上开展内镜取石之前，多经外科手术治疗，然而复发率及术后残石发生率高，有的患者多次手术仍不能解决其根本问题。随着内镜技术的进步，利用十二指肠镜行EST和镜下取石，可以减少患者的创伤和痛苦，并且可重复多次使用。但仍有一定的残石率，而且对泥沙样结石、左右肝管结石、结石细碎者，因取石网篮难以套取，故也难以取尽。
对于泥沙样结石，可采用中药排石，使结石更容易通过十二指肠乳头括约肌而排出。同时放置鼻胆管引流，一方面可以起到胆管引流作用，利于黄疸消退并保护肝脏；另一方面通过冲洗鼻胆管，可加快结石的排出。经内镜取石不能取尽的患者服用中药后有助于结石的排出，一方面通过十二指肠镜治疗，切开了十二指肠乳头括约肌，疏通了结石排出通道；另一方面十二指肠镜取石后，但大结石被往往绞碎，使结石容易排出；另外胆管结石有时塞满胆管，平时不会活动，经内镜取石后，下方结石取出，犹如“雪崩”效应，上面结石就容易排出[3]。
梗阻性黄疸患者的黄疸的消退情况除胆道引流通畅外，肝内广泛的小胆管结构与功能完整也具有重要作用[4]。这可能影响了退黄、肝功能恢复的时间和程度。梗阻性黄疸解除梗阻后，常规配合利胆退黄西药治疗，无法迅速降解血中胆红素，减黄时间较长，肝功能恢复缓慢，临床症状改善慢，而祖国医学对黄疸的治疗源远流长，在退黄保肝方面有独到的优势。梗阻性黄疸属中医“黄疸”病范畴，病机关键为湿瘀交阻，肝胆湿热, 肝胆感受外邪产生湿热蕴结不解, 使疏湿功能失常, 是导致梗阻性黄疸的根本原因, 治宜疏肝利胆、清热利湿、芳香化浊、排石溶石, 因病施治随症加减，早在《黄帝内经》就奠定了黄疸病诊治的理论基础，《伤寒杂病论》明确了病因病机和治疗原则，指出“黄家所得，从湿得之”，创立了退黄名方如茵陈蒿汤、茵陈五苓散、大柴胡汤等，临床应用最广的茵陈蒿汤以茵陈为主药，清利湿热退黄，栀子清利三焦之湿热，大黄泻热逐瘀、通利大便，三药合用，使湿热蕴结之邪从二便排出；大柴胡汤中柴胡配黄芩可解少阳邪热；大黄、枳实，承小承气汤意，攻下热结，芍药敛阴和营、柔肝缓急止痛，半夏、生姜和胃降逆，全方共奏和解少阳，通下里实之功[5]。综上所述，中药疏肝利胆结合十二指肠镜治疗能明显增加退黄程度，加快肝功能恢复，改善临床症状，缩短住院时间，提高生存质量，中西医结合是治疗胆总管结石的较好方法。
参考文献：
[1]钱礼．钱礼腹部外科学[M]．人民卫生出版社，2007：647；
[2]汪达成．梗阻性黄疸的中医中药治疗[J]．苏州医学，2002，25(2)：67-68；
[3]周宗庆，王志敏，傅志宏，等．中药结合十二指肠镜治疗胆管结石体会[J]．现代中西医结合杂志，2006，15(18)：2526-2527；
[4]苏国权，颜志平，王建华，等．影响梗阻性黄疽介入治疗效果的相关因素分析[J]．中国临床医学，2002，9(6)：659；
[5]段富津，李飞，尚志昌，等．方剂学[M]．上海：上海科学技术出版社， 1994：64。
论文作者:冯健1 孔棣2
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年1期
论文发表时间:2018/3/20
标签：结石论文; 黄疸论文; 胆管论文; 总管论文; 茵陈蒿论文; 中药论文; 湿热论文; 《临床医学教育》2018年1期论文;