张宾
（中国人民解放军第２５１医院０７５０００）
【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０３５１－０２
１ 临床资料患者，男，３３岁，因咳嗽、咳痰１０天，胸痛１天于２０１３－１１－０１入院。既往体健，患者缘于１０天前体能训练后出现咳嗽、咯痰，与活动、呼吸均无关，痰少，为少量白色黏痰，无发热、盗汗，无其它不适，当时未在意，未行诊治。后上述症状加重，并于１天前出现胸痛，为胸骨后闷痛，就诊于当地诊所，给予口服“消炎、止咳、化痰”等药物治疗（具体不详），效果不佳。为进一步诊治故来我院。以“肺部感染”收入我科。入院查体：体温：３７４℃，脉搏：８４次／分，呼吸：２０次／分，血压１２０／８０ｍｍＨｇ神志清楚，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度两侧对称，语颤和语音传导正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，可闻及湿性音。心率８４次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹肌不紧张，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。入院后化验结果：血常规示白细胞１１２３×１０９／Ｌ，中性粒细胞百分比７２４％；心肌酶谱正常，肌钙蛋白阴性；心电图正常；行肺部高分辨ＣＴ示：胸廓对称，肺窗示双肺纹理清晰，走行自然，肺野透光度良好，两肺下叶胸膜下可见斑片状模糊影，右侧著，双肺门不大。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜肥厚，检查印象：两肺感染，支原体肺炎？建议抗炎治疗后复查。入院诊断：肺部感染。给予阿奇霉素０５ｇ静点每日一次；３天后病情无好转，并进行性加重，出现发热，体温高达４０２℃，精神萎靡不振，伴胸憋、咯血，心率加快，血压下降，低至９５／６０ｍｍＨｇ不能自行下地，失去日常生活自理能力。上级医师查房指示：患者病情急性加重，分析其疾病特点，患者体能训练后突然起病，临床症状初期为咳嗽、咯痰、胸痛，目前出现胸憋、咯血，考虑不除外肺动脉栓塞，需进一步化验Ｄ－二聚体，行６４排ＣＴ胸部增强并血管成像、双下肢血管彩超检查。按上级医师建议行相关化验检查，结果回报：Ｄ－二聚体９１２ｍｇ／Ｌ，显著升高；双下肢动静脉彩超未见异常；双肺动脉栓塞（右肺动脉主干为著），见图１，并双肺下叶感染及胸腔积液，建议治疗后复查。
据此，肺栓塞诊断明确，修正诊断为①双肺动脉栓塞；②双肺感染；③双侧胸腔积液。立即停用止血药物，并给予哌拉西林钠他唑巴坦钠２５ｇ静点２／日，按《２００８ＥＳＣ急性肺栓塞诊断治疗指南》［１］，诊断明确当天给予尿激酶溶栓，次日行抗凝治疗，给予低分子肝素钙５０００ＩＵ皮下注射，２次／日；２天后加用华法林５ｍｇ／次，口服，１次／日；８天后停用低分子肝素钙，华法林减量至２５ｍｇ／次，口服，１次／日。期间密切观察血凝检测分析结果，使国际标准化率达到２－３之间。至２０１４－１２－０３复查６４排ＣＴ胸部增强并血管成像，与前片对比结果提示胸腔积液吸收完毕，双肺动脉阻塞部位已通，肺部感染接近吸收完毕，见图２，患者病情明显好转，胸憋、胸痛、咯血症状均缓解出院，出院继续口服华法林，每周随访，调整华法林用量使国际标准化率维持在２～３之间。
２ 讨论
急性肺栓塞（Ａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＡＰＥ）是一种常见病，是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征［２］。空气、肿瘤、脂肪、羊水等异物均可导致ＡＰＥ，其中最为常见的是肺动脉血栓栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＴＥ）。该病常急性起病，致死率高，在西方发达国家致死率仅次于肿瘤和心肌梗死，在死亡病因中，ＰＴＥ高居第３位［３，４］。ＰＴＥ的主要发病机制是人体纤溶系统紊乱，血流淤滞，血液凝固性增高，肺动脉血栓形成［５］。临床主要表现为“三联症”，即：呼吸困难、胸痛和咯血［６］，但临床上同时具备该三联症的患者较少，多数表现为胸闷、咳嗽、潮汗等一些非特异性症状，易误诊为冠心病、甲状腺功能亢进、肺炎等［７］，因此误诊率较高。本例患者即是因为入院时仅存在咳嗽、咯痰、胸痛这些肺部疾病常见的非特异性症状，因此误诊为肺部感染，直至入院后经抗炎治疗，症状急性加重，出现胸闷、咯血，才引起临床医生的注意，想到ＰＴＥ的可能，经肺部血管增强ＣＴ检查后诊断得以明确，才使病情经溶栓、抗凝治疗后转危为安。肺栓塞溶栓治疗的时间窗通常在症状出现后１４ｄ以内，但该患者因病情发展快，出现了急性循环功能障碍，血压下降、心率加快，双侧胸腔积液，为了尽快改善心功能，仍采用了尿激酶溶栓，以促使纤维蛋白溶解酶原转化为纤维蛋白溶解酶，达到溶解血栓、再通血管、降低肺动脉力、改善心功能的目的［８］。
通过对该患者的成功救治，体会如下：①早诊断、早治疗对急性肺栓塞愈后的影响很大，这与临床医生的经验、相关知识以及对病情的关注程度密切相关；②对存在肺栓塞高危因素的患者，如：训练、外伤、手术、妊娠、卧床等，临床上如有胸憋气促、呼吸频数，发绀、血压下降，尤其是遇到胸痛、咯血、呼吸困难的典型症状，高分辨率ＣＴ显示为尖端指向肺门的楔形变，伴或不伴胸腔积液时，要及时想到肺栓塞的可能；③怀疑肺栓塞需立即化验Ｄ－二聚体，并行肺血管增强ＣＴ检查进行确诊；④确诊后快速制定治疗方案，如肺栓塞症状已超过１４天，但存在急性循环功能障碍，又不伴有明显出血性疾患者仍建议先溶栓、后抗凝；⑤因人体血液是最好的生物培养基，肺内血液的堆积易并发厌氧菌感染，抗凝同时积极联合抗厌氧菌治疗，能防止肺部感染加重，加快病情恢复；⑥合并症的治疗：合并心力衰竭，及时给予利尿强心及氧疗治疗，胸痛时给予镇痛治疗，既能缓解症状，又能平稳患者情绪，提高机体免疫力，保证脏器氧供，平稳病情。
参考文献
［１］ ＴｏｒｂｉｃｋｉＡ，ＰｅｒｒｉｅｒＡ，ＫｏｎｓｔａｎｔｉｎｉｄｅｓＳ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｔｈｅＴａｓｋＦｏｒｃｅｆｏｒｔｈｅＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡｃｕｔｅＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍｏｆｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ（ＥＳＣ）［Ｊ］．ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，２００８，２９（１８）：２２７６－２３１５．
［２］ 柳志红．主编．肺动脉栓塞［Ｍ］．北京：科学技术出版社，２００４，１６７－１６８．
［３］ ＺａｇｏｒｓｋｉＪ，ＳａｎａｐａｒｅｄｄｙＮ，ＧｅｌｌａｒＭＡ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｌｐｒｏｆｉｌｅｏｆｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｔｉｓｓｕｅｄｕｒｉｎｇａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｒａｔｓ［Ｊ］．ＰｈｙｓｉｏｌＧｅｎｏｍｉｃｓ，２００８，３４：１０１－１１１．
［４］ 徐巧莲，万献尧．急性肺栓塞的诊断和治疗［Ｊ］．中国呼吸与危重监护杂志，２０１１，１０（３）：３０８－３１２．
［５］ 蔡忠生，宫海英，田春燕，等．活血祛邪定喘合剂联合小剂量尿激酶治疗老年急性肺栓塞疗效分析［Ｊ］．山东医药，２０１１，５１（１３）：８８－８９．
［６］ 武轶群，陶立波，吕聪，等．低剂量重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性肺血栓栓塞症的卫生经济学评价［Ｊ］．中华医学杂志，２０１０，９０（２）：１０３－１０６．
［７］ 杨永．急性肺血栓栓塞的临床特征及误诊分析［Ｊ］．中国实用医药，２０１３，８（３６）：６９－７０．
［８］ 张竹，翟振国．肺血栓栓塞症溶栓治疗关注的几个焦点问题［Ｊ］．中华医学杂志，２０１３，９３（２４）：１９３０－１９３２．
论文作者:张宾
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：肺动脉论文; 胸痛论文; 栓塞论文; 肺部论文; 患者论文; 症状论文; 病情论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;