刘朝元
[摘 要]目的：观察显微镜下经侧裂清除高血压脑出血血肿的临床疗效。方法：选择2012年8月~2013年8月于我院就诊的高血压脑出血患者60例，对患者进行显微镜下经侧裂清除高血压脑出血血肿术，观察患者的手术治疗效果和预后情况。结果：60例患者中，血肿基本完全清除者占71.67%（43/60），存在部分血肿残余的占23.33%（14/60），术后发生出血死亡的占5.00%（3/60）；术后一年随访，35例患者恢复较好，能够正常自主生活（61.40%）；18例患者存在轻度残疾，生活尚可自理（31.58%）；4例患者中度残疾，意识清楚但生活不能自理（7.02%）。结论：在显微镜下经侧裂对高血压脑出血患者进行血肿清除术能够迅速、有效的将患者脑部血肿清除，减少患者脑组织继发性损害的发生；同时能够有效降低患者颅内压，对提高患者治疗效果，改善患者预后具有积极意义。
[关键词]显微镜下 侧裂 高血压脑出血 血肿
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.16.037
作者单位：409000，重庆市黔江区，重庆市黔江中心医院
高血压脑出血是一种患者由于长期高血压引起动脉硬化造成脑内血管发生破裂导致的脑实质内出血，它是一种严重的神经系统疾病，可导致患者出现视觉障碍、偏瘫、语言功能障碍等一系列严重的并发症，甚至可导致患者由于严重的脑出血而发生死亡[1,2]。有学者研究表明在患者出血早期进行手术将血肿组织清除能够有效提高患者是治疗效果，降低患者的致残率和致死率，改善其预后[3]。本研究对高血压脑出血患者进行显微镜下经侧裂清除高血压脑出血血肿术，取得了较好的治疗效果，现将研究成果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年8月~2013年8月于我院就诊的高血压脑出血患者60例，所有患者均经明确诊断，确诊为高血压脑出血，并排除具有以下特征的患者：存在原发性高血压病史的；伴有其他脏器严重功能障碍的；影像学资料不完整的。60例患者中男性34例，女性26例；年龄38~78岁，平均年龄59.8±5.3岁。
1.2 治疗方法
令患者行仰卧位并进行全身麻醉插管，将其头部偏向健侧。自患者头部侧裂处在其额颞处行开颅术，并在显微镜下自外侧裂处将蛛网膜锐性分离至岛叶，切开患者岛叶皮层，在显微镜下使用生理盐水进行血肿的清除，电凝活动出血点。对血肿破裂进入脑室的患者需尽量将其脑室内部的血凝块进行清除，并通过引流管的放置进行残余血肿的排出；对硬膜张力较高的患者需与在其硬膜切开前进行定位，避免损及功能区，并通过穿刺将血肿抽出少许，在患者脑压明显下降后进行外侧裂的解剖分离，以避免皮层组织的损伤；对术前存在脑疝的患者需在骨瓣减压术后方可进行血肿清除术[4,5]。
1.3 观察指标
在患者术前术后对其进行脑部CT检查，分析其血肿清除情况；观察并记录患者术后并发症的发生情况；在患者出院后1年进行随访，进行患者预后情况的调查。
2 结果
患者术后性脑部CT检查结果显示：血肿基本完全清除者占71.67%（43/60），存在部分血肿残余的占23.33%（14/60），术后发生出血死亡的占5.00%（3/60）。
患者术后并发症的发生情况为：1例患者出现严重的消化道出血（1.67%），4例患者并发感染（6.67%）。
3例患者失访。57例患者进行术后随访：35例患者恢复较好，能够正常自主生活（61.40%）；18例患者存在轻度残疾，生活尚可自理（31.58%）；4例患者中度残疾，意识清楚但生活不能自理（7.02%）。
3 讨论
高血压脑出血多是由于患者存在严重的血管淀粉样变和高血压性动脉硬化所导致的，由于高血压脑出血患者脑部组织中的急性血肿可导致其颅内压迅速升高，会对其周围脑神经组织产生压迫而造成严重的病理变化，因此在患者出血早期即进行血肿的彻底清除对预防血肿的扩大，减少血性组织、炎性介质以及毒性物质对脑部周围组织的损伤，保护血肿周围神经组织的结构功能，降低患者颅内高压具有重要意义[7,8]。目前临床上对高血压脑出血患者的手术治疗方式主要有小骨窗手术、骨瓣开颅术以及立体定向血肿穿刺吸除术这三种。我们根据患者病情采用了这三种手术方法对患者进行治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于脑干功能代偿状况较好的患者可使用小骨窗术进行治疗，患者术后无需进行颅骨修补术，治疗短时间内即可通过小创伤的操作将血肿组织有效清除，有效降低了患者手术并发症的发生率；对存在脑疝的患者适宜选用骨瓣开颅术将患者骨瓣去除进行减压后再行血肿清除；而对于硬膜张力较高的患者则适宜选择立体定向血肿穿刺吸除术，以免对患者血肿周围脑部组织产生损伤[9]。侧裂是大脑表面最为恒定最为明显的定位标志，本研究通过侧裂入路对高血压脑出血患者进行手术治疗，该种入路方式能够有效避免大脑皮质层的功能损伤，对手术位点与血肿腔间距离的缩短也具有一定积极意义。同时，通过该入路能够更为容易的找到责任血管--豆纹动脉，使手术操作者能够准确的进行活动性的出血位点，避免对正常脑部组织的损伤[10]。而显微镜下进行手术操作能够将患者患处局部组织血管充分放大，是手术操作者能够尽量轻柔的将脑内血肿清除的同时减少对脑神经组织的损伤。
本研究对高血压脑出血患者进行显微镜下经侧裂血肿清除术，研究结果显示71.67%的患者血肿完全清除，这表明显微镜下经侧裂血肿清除手术在治疗高血压脑出血患者效果较好，同时，57例回访患者中，61.40%的患者能够正常自主生活，表明这种治疗方法是可行的。但在治疗过程中我们发现，在发生出血后6~7小时后患者的治愈效果不佳，这可能是由于高血压脑出血发生后患者出血处于动态过程，在出血晚期患者血性物质、毒性物质等累积至高峰，使患者对患者的脑部组织发生不可逆性的损伤，因此在对高血压脑出血患者进行治疗时应当尽早进行手术，以减轻患者因血肿占位导致的脑水肿、脑缺血等并发症，提高其手术治疗效果，改善患者预后[11]。同时，我们还发现，在手术过程中我们不宜使用过大的吸力进行血肿的吸引清除，吸力过大将可能导致患者血肿被清除的同时造成新的出血；此外，对患者脑部血肿的清除并非一定要将血肿块完全清除，如对丘脑、内囊等半暗区结构清理力度过大将可能导致该部分结构功能受损，对患者术后的恢复产生不利影响；而在手术后预防患者发生再出血是保证患者预后的关键，因此在对患者进行血肿清除后，需在镜下进行出血点的探明，并使用电凝进行止血，并确保止血彻底；同时，在患者术后有效的控制其血压，避免其因血压过高且控制不佳造成继发性出血，也需避免患者血压过低造成脑部组织灌注不足而诱发脑缺血等继发性伤害[12,13]。
综上，我们认为，在显微镜下经侧裂对高血压脑出血患者进行血肿清除术能够迅速、有效的将患者脑部血肿清除，减少患者脑组织继发性损害的发生；同时能够有效降低患者颅内压，对提高患者治疗效果，改善患者预后具有积极意义。
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论文作者:刘朝元
论文发表刊物:《中华医学杂志》2015年4月第16期
论文发表时间:2015/6/30
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