广东省揭阳市人民医院 522000
【摘要】目的：探讨分析腹腔镜直肠癌根治术的难点分析。方法：选取2015年3月-2017年12月期间我院收治的直肠癌患者70例，所有患者肿瘤下缘与齿状线的关系为：距离在<5cm的患者18例，在5-10cm的患者42例，在>10cm的患者10例。术前对所有患者进行UICC临床分期，其中Ⅰ期的患者有35例，Ⅱ期的患者有20例，Ⅲ期的患者有15例。结果：所有患者均采用腹腔镜下或由蓝碟辅助下完成手术。其中采用Dixon手术的患者有57例，采用Miles手术的患者有13例。其中需要中转的患者有5例。中转的原因主要包括以下几个原因：①其中3例患者存在骨盆腔过于狭窄的情况，进而导致腹腔器械无法插入进行手术。②其中有1例患者在手术期间存在持续广泛的渗血并且手术过程中的止血效果不够理想导致手术视野不清。③其中有1例患者的肿瘤存在严重的浸润周围组织的现象。在进行腹腔镜下手术的70例患者在手术术后也存在众多问题，其中有5例患者进行Dixon手术时发生吻合口漏的现象，其中在术后三个月内发生肿瘤转移和肿瘤复发的患者有3例。这些患者都需要进行术后的再次处理，甚至有些患者因为处理不及时导致死亡。结论：对于直肠癌患者，运用腹腔镜直肠癌根治术可以有效的治疗患者的病症，缓解患者的病痛，并且手术过程安全系数很高，极少会给患者的生命带来威胁。但是同样腹腔镜直肠癌根治术也会存在操作上的难点，对于临床医生的技术要求极高。在手术过程中尤其应该注意对患者手术部位的血管进行处理和淋巴结的彻底清扫，避免引起患者的出血和肿瘤转移现象。
【关键词】腹腔镜；直肠癌根治术；难点分析
Difficult analysis of laparoscopic radical resection of rectal cancer
[abstract] objective: to explore and analyze the difficulties of laparoscopic radical resection of rectal cancer.Selection methods: March 2015 - December 2017, our hospital during the period of 70 cases of patients with rectal cancer, edge of all patients with tumor: on the relationship with the dentate line distance in < 5 cm, 18 cases of patients in 42 patients with 5-10 cm, in > 10 patients with 10 cm.Preoperative UICC on all of the patients clinical stage, of which 35 cases of patients Ⅰ period, Ⅱ period 20 cases of patients, Ⅲ period in 15 cases of patients.Results: all patients underwent laparoscopic or blue-disc surgery.Among them, 57 patients underwent Dixon surgery and 13 patients underwent Miles surgery.Of these, 5 patients needed to be transferred.The reasons for the transference mainly include the following reasons: three of the patients had excessively narrow pelvic cavity, which resulted in the inability of abdominal instruments to be inserted for surgery.One of these patients has continuous extensive infiltration of blood during operation and the poor hemostatic effect during operation leads to unclear surgical field of vision.In one patient, the tumor had severe infiltration of surrounding tissue.In 70 patients of laparoscopic surgery in surgery there are also many problems, including 5 cases of anastomotic leakage during Dixon surgery patients with phenomenon, which occurs within three months after surgery patients with tumor metastasis and tumor recurrence in 3 patients.All of these patients require postoperative retreatment, and some patients even die due to delayed treatment.Conclusion: for patients with rectal cancer, can effective use of laparoscopic colorectal cancer radical treatment of the patient's symptoms, alleviate the pain of patients, and the operation process safety coefficient is very high, very few can bring threat to patient's life.However, the same laparoscopic radical rectal cancer surgery will also be difficult to operate, and the technical requirements for clinicians are very high.Special attention should be paid to the treatment of the blood vessels at the surgical site and the thorough dissection of lymph nodes during the operation to avoid the bleeding and tumor metastasis.
[Key words] Laparoscope;Radical resection of rectal cancer;The difficulties in analysis
直肠癌在人体胃肠道中一种非常常见的消化系统恶性肿瘤，它的发病早期一般不容易被发现，临床症状不明显，但是随着肿块的不断增大，进而就会导致机体的临床症状发生变化，主要包括排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状[1-4]。晚期患者则会出现严重的全身症状，包括贫血和体重减轻等症状。近几年研究发现，直肠癌的发病率在男性消化系统恶性肿瘤中排名第三位，在女性消化系统肿瘤中排名第二位。目前临床上针对这种病症的治疗主要以外科手术治疗[5]。常用的方法是腹腔镜直肠癌根治术。这种手术术式的优点包括，手术区域小，对周围组织损伤小和术后恢复快等。但是在循证医学中由于缺少充分的证据，这种术式在临床上仍然存在很大的争议，并且这种术式的操作过程中也存在很多的操作难点[6-7]。下面就针对这一问题，提出了腹腔镜直肠癌根治术难点分析的研究，现作如下报告。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年3月-2017年12月期间我院收治的直肠癌患者70例，其中男性患者41例，女性患者29例。所有患者年龄范围是42-78岁，平均年龄为（57.1±5.3）岁，体质量50-74kg，平均体质量为（61.1±5.3）kg，所有患者在入院前均有便血史，均有2周到15周的的病程。所有患者在入院前均经过肠镜和肛肠检查过。所有患者肿瘤下缘与齿状线的关系为：距离在<5cm的患者有18例，在5-10cm的患者42例，在>10cm的患者10例。术前对所有患者进行UICC临床分期，其中Ⅰ期的患者有35例，Ⅱ期的患者有20例，Ⅲ期的患者有15例。选取条件：①患者肿瘤的最大直径小于6公分。② UICC临床分期处于Ⅰ期至Ⅲ期的患者。③患者均没有发生远处转移[8-9]。
1.2方法
医护人员在患者住院后对其进行增加蛋白摄入量、控制摄盐量、充分休息等相关的营养支持和优质护理。
对所有的患者进行气内麻醉后，采用常见的改良截石位进行手术。对于肿瘤下缘距离齿状线>3cm的患者，临床上首先采用的是Dixon术式。具体的手术过程是，先运用腔镜手术的专用切割缝合器对患者的直肠远端进行切除，在左下腹辅助孔的周边对切口进行保护。对于带有肿瘤的直肠近端，将其拉出腹腔外进行切除。最后通过吻合器在腔镜下在作乙状结肠和直肠的吻合术。对于肿瘤下缘距离齿状线<3cm的患者，临床上首先采用的是Miles术式。对于腔镜下难以置入设备，无法保证远端的切除效果时，采用支撑管环扎吻合术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于初学者或者手术过程中对于肿瘤暴露不充分的情况，我们可以采用蓝碟进行辅助治疗。这样可以有效的降低手术的难度，提高患者的预后。
2结果
所有患者均采用腹腔镜下或由蓝碟辅助下完成手术。其中采用Dixon手术的患者有57例，采用Miles手术的患者有13例。其中需要中转的患者有5例。中转的原因主要包括以下几个原因：①其中3例患者存在骨盆腔过于狭窄的情况，进而导致腹腔器械无法插入进行手术。②其中有1例患者在手术期间存在持续广泛的渗血并且手术过程中的止血效果不够理想导致手术视野不清。③其中有1例患者的肿瘤存在严重的浸润周围组织的现象。在进行腹腔镜下手术的70例患者在手术术后也存在众多问题，其中有5例患者进行Dixon手术时发生吻合口漏的现象，其中在术后3个月内发生肿瘤转移和肿瘤复发的患者有3例。这些患者都需要进行术后的再次处理，甚至有些患者因为处理不及时导致死亡。
3讨论
腹腔镜直肠癌根治术有手术区域小，对周围组织损伤小和术后恢复快等的优点，但同样的它也存在着很多操作上的难点[10-11]。这是因为在腹腔镜下手术时，手术视野小并且通过二维图像的显像有局限性，并且易因为对腹腔缺乏整体的解剖认知导致手术者发生迷失方向的问题。这对于临床上一些年轻医生或操作不熟练的医生来说是一个很大的挑战[12]。而对于腹腔镜直肠癌根治术来说，如何快速掌握腹腔镜的使用方法和特点；如何加深自身对肠系膜下血管的解剖认知；如何对淋巴结进行彻底的清扫和从容应对手术过程中出现的突发状况成为了此次手术成功的关键[13-14]。
对于肠系膜下血管的处理和保护是腹腔镜直肠癌根治术的重中之重。这是因为进行腹腔镜下手术时，临床医师完全是凭借腔镜器械间接进行操作，缺乏手部的触觉感应，这样就很容易造成血管的破坏。并且由于腔镜器械要比开腹器械操作更加笨重复杂，可以会对血管显露产生影响[15-16]。解决这个问题，我们首先应该让扶镜手将腹主动脉保持在术野水平位置，助手牵拉结肠系膜，使腔镜视野正对我们的结肠系膜即可。这样就可以发现呈深蓝色走向的就是肠系膜血管，并可以轻易完成对其的显露处理。
对于手术中淋巴结的处理。直肠癌手术时必须进行彻底的淋巴结清扫，否则很容易导致术后肿瘤的复发[17]。在操作过程中，由于淋巴结的特殊解剖位置，如果手术技术不熟练或者不得当，很容易损伤周围的血管，进而导致手术视野模糊无法完成手术。这时就要求手术操作者必须掌握局部的解剖结构并且能够熟练的完成腹腔镜下的手术[18]。并且在初期选择进行腹腔镜直肠癌根治术的患者时，应选择直肠癌早期和盆腔宽大的患者，这样便于手术的完成。淋巴结具体的清扫要点为：肠系膜下血管在腹腔镜下能够清晰的显露，这样在手术过程中通过牵拉等操作能轻松的清扫淋巴结；要充分熟练腔镜器械的操作，这样在解剖中就可以做到细致准确，并且有时可以配合电刀取得更好的淋巴结清扫效果；有些患者在腔镜下难以完成淋巴结的彻底清扫，这时通过辅助小切口可以将标本取出，辅助进行淋巴结的清扫，这样可以有效的降低手术的时间[19]。
对于超低位远端直肠癌切除情况的处理存在很大的难度。这是因为在一些肥胖、肿瘤较大的患者或者存在远端肠壁过短、位置过低的问题，这些会导致患者骨盆内操作空间过小，导致操作者操作时腔镜器械难以深入或勉强深入但是无法确保完全切除肿瘤范围。对着这种情况的改善，如果操作者可以保障直肠足够的切除范围，就可以采用支撑管环扎吻合，将损伤处的直肠或者其远端进行切除。切除时应当在正常切除长度上外加1-2cm。但是这种术式与传统的双吻合器低位吻合术相对，有着众多的不足，如患者术后疼痛、吻合口愈合不均匀等。所以这种术式只是在比较困难的状况下完成腔镜手术，并不作为首选的方法[20]。
综上所述，对于直肠癌患者，运用腹腔镜直肠癌根治术可以有效的治疗患者的病症，缓解患者的病痛，并且手术过程安全系数很高，极少会给患者的生命带来威胁。但是同样腹腔镜直肠癌根治术也会存在操作上的难点，对于临床医生的技术要求极高。在手术过程中尤其应该注意对患者手术部位的血管进行处理和淋巴结的彻底清扫，避免引起患者的出血和肿瘤转移现象。
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论文作者:谢容明,魏文波,陈新桂
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/4
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