（杭州市第三人民医院血管外科 浙江杭州 310009）
【摘要】目的 探讨下肢静脉曲张术后继发下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT) 的成因和防治。方法 对2009年1月至2013年3月间收治的1480例单纯性下肢静脉曲张病人，其中7例术后出现LEDVT(发生率0.47%)进行回顾性分析。结果 本组LEDVT患者均用低分子肝素抗凝，部分行置管溶栓+尿激酶治疗，出院3—6个月后行双功彩超复查，其中治愈5例，好转2例。结论 LEDVT的病因是多因素的，早期诊断和及时处理是改善预后的关键，特别强调预防的重要性。
【关键词】 下肢静脉曲张术后 下肢深静脉血栓
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0192-02
下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病，临床上多以大（小）隐静脉高位结扎+抽剥术治疗，手术效果良好。患者术后肢体活动一定程度受限，导致下肢静脉血流缓慢、瘀滞[1]，易形成下肢深静脉血栓。本文介绍下肢静脉曲张术后继发深静脉血栓的影响因素及我们的防治措施，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例中男3例, 女4例；年龄30岁～75岁，平均55岁。根据国际静脉联盟CEAP分级标准，所有患者病变在C2～6级。原发病均为单纯性下肢静脉曲张，系指病变范围仅限于下肢浅静脉者，包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，以大隐静脉多见。术前均经Trendelenburg试验、Perthes试验、Pratt 试验及下肢静脉双功彩超或下肢深静脉顺行造影等影像学检查证实，排除了Cockett综合征、深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS）、先天性静脉畸形等其他下肢深静脉倒流性、回流障碍性病变及下肢动静脉瘘。本组病例分别在硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞麻醉下手术。所有患者均采用大（和/或小）隐静脉高位结扎+抽剥术，术后即予弹力绷带加压包扎，3天后拆除绷带，改穿弹力袜。所有患者术后不予止血药物，术后6h麻醉作用消失后即嘱患者下床活动。
1.2 临床表现
7例静脉曲张术后LEDVT患者，发生时间分别为：术后第4天2例，第5、6天各1例，和第7天3例。双下肢均行手术者发生一侧LEDVT的有5例,单侧下肢手术者发生同一侧LEDVT的有2例，其中发生于左下肢4例，右下肢3例。临床症状均出现患肢不同程度的肿胀疼痛，并由双功彩超证实血栓存在。血栓累及部位具体是：全肢型1例，髂股静脉型2例，股腘静脉型2例，腘静脉以下2例。所有患者经肺动脉CTA检查后排除肺动脉栓塞。
1.3 治疗经过
本组病例在确诊后,即予绝对卧床休息,抬高患肢,并予皮下注射低分子量肝素(速碧林针)4100iu，q12h，持续7天。在使用低分子量肝素第3天，开始口服华法林，首剂量5mg，然后改为维持量每天2.5～5mg，口服华法林抗凝持续3～6个月，使凝血酶原的国际标准化比值(INR)维持在1.5～2.5。其中全肢型1例、髂股静脉型2例，均采取患侧腘静脉穿刺，行下肢深静脉置管溶栓术，溶栓导管内推注尿激酶，总的溶栓时间为3～5d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.4 随访结果
本组病例出院后3～6个月行双功彩超复查,其中治愈5例,好转2例。主要通过超声检查了解患肢静脉血栓的消长和静脉内血流情况。治愈标准：膝关节以上患肢深静脉完全显影，管壁光滑无残留血栓；好转标准：下肢深静脉回流通畅，有附壁血栓，管腔直径丢失≤1/3。
2 讨论
2.1 病因
静脉血栓形成有三大因素：血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态[1]。静脉曲张术后，患者因麻醉恢复、伤口疼痛、弹力绷带包扎等原因，活动量相应减少，导致下肢静脉血流缓慢。静脉抽剥治疗时会有难以避免的静脉撕裂，尤其是穿通静脉断裂，断裂血管依靠弹力绷带压迫、血栓形成来止血，如果穿通静脉离断靠近深静脉端，血栓可延续至深静脉，导致深静脉血栓形成；若术中操作粗暴，严重时甚至直接造成深静脉撕裂，直接导致深静脉血栓形成；本组病例中有2例患者术后发生腘静脉以下血栓形成，考虑为穿通静脉损伤，穿通静脉血栓延伸至深静脉所致。术后机体处于应激反应高峰状态，导致IL-6、IL-8 等炎症因子释放增加[2]，导致血液高凝状态，发生DVT的风险明显增加。此外，术前存在浅静脉炎、淋巴管炎、肥胖、糖尿病等基础疾病，也会增加DVT的风险。因此，下肢静脉曲张术后LEDVT的产生是多种因素存在并相互作用的结果。
2.2 预防
针对其病因，术前要积极纠正高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病。术中要尽量缩短手术时间，手术操作要轻柔，结扎大隐静脉适当高位。术后常规使用袪聚类活血药物，嘱患者抬高患肢，以利血液回流，并鼓励病人在床上早期活动。此外，我们自2012年9月份以来，对低危因素患者，术后6h或次日清晨皮下注射低分子量肝素(速碧林针)4100iu，once；对高危因素患者，如肥胖患者、血栓性浅静脉炎患者，术后6h始皮下注射低分子量肝素(速碧林针)4100iu，qd，一般持续3天，至今无一例LEDVT发生。
2.3 治疗
静脉曲张术后患者出现难以解释的下地后疼痛，此时肢体肿胀不一定明显，就要高度怀疑LEDVT的可能，及时行双功彩超排查。一旦确诊，及早治疗，以免血栓蔓延扩展或血栓脱落引起肺栓塞，延迟治疗也可使深静脉血栓形成后综合征发生率增高。Cho等[3]认为，血栓形成后48小时内如能消除血栓，则能保持血管内皮细胞功能的完整性，防止血栓再形成，且能保存血栓形成静脉段的瓣膜功能。本组病例经确诊后即予绝对卧床、抗凝药物等支持，其中部分行积极置管溶栓治疗。经一周治疗后大部分深静脉血栓部分或完全再通，下肢肿胀缓解、疼痛基本消失，3～6个月后复查，其中治愈5例,好转2例，取得了较为满意的疗效。
综上所述，术后LEDVT的发生是多因素共同作用的结果。我们后期静脉曲张术后发生LEDVT显著下降,除了完善术前评估和降低危险因素、术中规范操作外，术后个体化抗凝方案的应用是非常关键的步骤。术后抗凝疗法可以使60%～70%患者避免发生LEDVT[4]。总之，外科医生、尤其是血管外科医生，必须具备LEDVT的防治意识，防重于治，才能有效降低术后LEDVT的发生率，减少患者的痛苦。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京: 人民卫生出版社，2004: 642-645.
[2] 王俊，吴良平，唐健. 静脉曲张激光闭合术近期并发症分析[J].中华普通外科杂志，2005，20（9）：570.
[3] Cho JS, Martelli E , Mozes G, et al. Effects of thrombolysis and venous thrombectomy on valvular competence , thrombogenicity, venous wall morphology , and function, J Vasc Surg , 1998,28: 787.
[4] Gibaldi M , Wittkowsky AK . Contemporary use of and future roles for heparin in antithrombolic therapy[J].J Clin Phapmacol,1995,35 (11):1031- 1045.
论文作者:金晔（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
标签：静脉论文; 下肢论文; 术后论文; 静脉曲张论文; 患者论文; 血栓论文; 肝素论文; 《医药前沿》2013年11月第32期供稿论文;