江苏省南通市妇幼保健院 江苏 南通 226000
【摘要】目的 探讨胎盘早剥的病因，临床特点及护理要点。方法 对我院2014年1月~2015年04月发生胎盘早剥的75例患者进行回顾性分析。结果 胎盘早剥的高危因素有妊娠期高血压疾病（28%）、胎儿附属物因素（34.66%）、其他妊娠合并症（13.33%）等。临床表现主要为下腹痛（46.66%）、血性羊水（38.666%）、血压降低（21.33%）等。结论 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，重视诱因，注意病情观察，及早诊断，积极处理对改善母儿结局具有重要意义。
【关键词】胎盘早剥；病因；临床特点；护理
[中图分类号] R241.4[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-102-02
胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快特点，如处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥的发病率国外平均为1％～2％，国内为0.46％～2.1％[1]。现对我院2014年1月～2015年4月收治的75例胎盘早剥病例进行回顾分析，探讨胎盘早剥的高危因素和早期观察、护理要点，现报告如下：
1对象和方法
1.1对象
本院产科2014年1月～2015年04月收治胎盘早剥患者75例。平均年龄为28.56岁。初产妇48例（64%），经产妇27例（36%）。妊娠小于28孕周1例（1.33%），28～37孕周27例（36%），37～42孕周47例（62.66%）。
1.2方法
回顾性分析75例胎盘早剥病例的临床资料。
2结果
2.1胎盘早剥的发病诱因（表1）
2.3分娩方式与母婴结局
75例胎盘早剥中，产前诊断为胎盘早剥的49例（65.33%）患者，产后诊断为胎盘早剥的26例（34.66%）患者中，经阴道分娩14例，行剖宫产术者61例。
产后出血5例（6.66%），弥漫性血管内凝血1例（1.33%），急性肾功能衰竭1例（1.33%）术中发现子宫卒中12例（16%）。早产儿：28例，足月儿：45例。死胎4例（双胎死其一2例），未发生孕产妇、新生儿死亡。
3 护理及体会
3.1充分认识病因，重视临床征象
胎盘早剥病因可能与孕妇血管病变、机械性因素、宫腔压力骤减、子宫静脉压突然升高等多方面因素有关[1]，护理人员应掌握胎盘早剥的相关诱发因素，注意观察患者临床症状和体征，以提早发现胎盘早剥，为抢救赢得时间。
3.2积极抢救已经确诊的胎盘早剥
胎盘早剥一经确诊后护理人员应迅速建立两条静脉通道，应用18号留置针，备血，补充血容量，吸氧，监测患者生命体征及胎心变化，做好术前准备，随时做好大出血及新生儿的抢救准备。在有条不紊的实施抢救的同时，要关注孕妇和家属的心理感受，给予他们心理支持，解释治疗及护理措施的目的，减轻患者及家属的恐惧心理，达到良好护患配合[2]。
3.3严密观察及早发现胎盘早剥，关注不典型征象
典型的胎盘早剥临床少见，如板状腹、血性羊水、子宫张力大、异常阴道出血等护理人员都会引起重视。但对于不典型胎盘早剥，护理人员更应严密观察病情。如血压下降、脉搏细速，是否有内出血存在，对于脐带异常、胎儿生长受限、妊娠糖尿病等妊娠并发症、妊娠合并症者，即使无阴道流血，也应警惕胎盘早剥[2]。因此必须密切观察，警惕早剥发生。
3.3.1消化道症状 值得关注的是，有些胎盘早剥的患者主要表现在恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。本组有1例病人因恶心、腹胀、便后无明显好转，胎心音正常行持续胎心监护，出现基线狭窄、无波动。1例表现为恶心，腹泻，腹胀腹泻后减轻，孕妇误认为肠胃炎未及时就诊导致病情延误，入院时胎死宫内，贫血貌，急诊手术，确诊子宫胎盘卒中。护理人员对高危孕妇应密切动态观察病情，警惕发生胎盘早剥。
3.3.2机械性创伤 外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压；或行羊水穿刺等都可引起胎盘早剥。针对有机械性创伤高危因素存在时，护理人员应给予患者持续心电监护、胎心监护4小时以上。加强宣教，孕晚期尽量避免性生活，36周后禁止，避免腹部受压。
3.3.3宫缩和胎心的变化 典型胎盘早剥的主要症状是剧烈腹痛，板状腹，而在临床工作中很少出现典型症状。如出现宫缩频繁，间隔时间很短，胎动增多，胎心持续增快；有些病人胎心监护会出现晚期减速应警惕胎盘早剥。护理工作中，重视孕妇主诉，是否有腹痛，腰痛，腰部持续坠胀感，客观评估宫底高度，做好标记，以便对比；宫缩时手置于孕妇腹部进行观察，详细记录宫缩的强度，持续时间及间隔时间及时判断病情变化。
3.4 妊娠期高血压疾病合理降压
本研究表明妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期是胎盘早剥的高危因素，因此在治疗妊娠期高血压疾病时应警惕血压急剧下降或下降过低，应将血压控制在140-155/90-105mmHg，以避免引起胎盘早剥。
3.5辅助检查
重复B超检查与反复的全血细胞计数、凝血功能检查有助于确诊非典型的胎盘早剥。血纤维蛋白原<250mg/L为异常，<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。纤维蛋白原水平200mg/dl和血小板计数100000/ul时提示重度胎盘早剥 [3]。特别注意前后数值的对比，本组案例有2例红细胞计数连续3次呈持续缓慢下降。护理人员不可因1-2次B超结果正常放松警惕，本组案例有4例通过多次B超确诊。
3.6 加强护理，预防并发症的发生
3.6.1 胎儿娩出后立即使用宫缩剂，人工剥离胎盘，按摩子宫。密切观察阴道流血情况，检查宫底高度，按压出宫腔积血；尽早进行母婴皮肤接触，帮助产妇进行母乳喂养，以促进子宫收缩，减少阴道流血。
3.6.2 配合医生迅速终止妊娠，阻断促凝物质进入母体血循环；快速、足量输入红细胞悬液，补充血浆、血小板、冷沉定、纤维蛋白原等；观察皮肤、黏膜、穿刺注射部位、手术部位有无渗血；阴道流血的性质、量、颜色，是否凝固，结合化验检查，及早发现DIC 征象；必要时做好子宫切除前准备。
3.6.3 密切观察小便的色、质、量的变化，及时补充血容量；在出现少尿甚至无尿情况时血容量补足基础上合理使用利尿剂，准确记录24小时出入量、特别注意每小时尿量变化；动态监测肾功能、尿比重、电解质变化，结合二氧化碳情况早期识别急性肾功能衰竭。指导病人卧床休息、进食高糖、高维生素、优质低蛋白、低钾食物，必要时配合医生做好血液透析治疗。
3.6.4 预防感染。根据医嘱使用抗生素，根据药物半衰期合理安排用药时间，并在用药过程中密切注意肾功能的变化。定时开窗通风，及时更换衣服、床单、被套，保持产妇、病床整洁；做好导尿管固定，做好会阴部护理，减少感染的发生；监测体温变化，及时发现感染迹象，及时通医生处理。
4 讨论
胎盘早剥是产科的严重并发症，是子宫胎盘慢性血管病变的最终结局。应加强产前宣教，及时产检、积极治疗妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、肾脏疾病等，积极处理胎膜早破、双胎、羊水过多等胎盘早剥的高危因素。妊娠晚期应避免仰卧位、重体力劳动及腹部外伤，指导孕妇采取左侧卧位休息，以增加胎盘循环血量。护士应仔细观察宫底高度，胎心音变化，腹痛的伴随症状，阴道流血情况，结合辅助检查，做好早期症状的识别，及时汇报医生，积极配合救治以减少对孕产妇、围产儿的危害。
参考文献
[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：129．
[2] 吴艳，陈丽，关鑫等.胎盘早剥的护理体会中国伤残医学[J].2014，22（24）：189-190
[3] Kimberly B.Fortner，Linda M.Szymanski，Harold E.Fox，et al.The Johns Hopkins Manuals of Gynecology and Obstetrics[M].LIPPINCOTT WILLIAMS&WILKINS.2007，135
论文作者:吴鸿云,郁殿琴,石霞
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/21
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