【摘要】宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是指子宫腔、子宫峡部以及子宫颈管由于宫腔手术、放射或感染等原因造成的腔壁相互粘连的现象，严重威胁女性身心健康。目前，临床中针对IUA的预防与治疗措施较多，但是效果各异，而且在实际运用中存在各自的优势与不足，本文中将总结近年来针对IUA预防与治疗措施的相关文献，探讨人工流产后预防宫腔粘连的研究进展，以期为今后的工作提供思路。
【关键词】人工流产；宫腔镜；宫腔粘连；透明质酸钠膜贴
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）28-0009-02
The research progress of uterine cavity adhesion prevention after artificial abortion
Pan Hongling. The Eighth People's Hospital of Nanning City, Guangxi, Nanning 530002, China
【Abstract】Caused by intrauterine adhesions (intrauterine adhesions, IUA) refers to the uterine cavity, uterine isthmus, and the cervical canal due to causes such as uterine surgery, radiation or infection of the cavity wall mutual adhesion phenomenon, a serious threat to women's physical and mental health. On IUA currently, clinical prevention and treatment measures, but the effect is different, and their advantages and deficiencies in practical application. In recent years are summarized in this paper in view of the IUA prevention and treatment measures of the relevant literature, discusses the research progress of uterine cavity adhesion prevention after abortion, in order to provide ideas for future work.
【Key words】Artificial abortion; Hysteroscopy; Caused by intrauterine adhesions; Sodium hyaluronate membrane
近年来，随着我国育龄妇女初次性行为的年龄出现明显下降，而且女性的安全意识较为薄弱，导致临床中人工流产的数量明显增加[1]。人工流产虽然操作简单，但是流产后经常有残留的胚胎组织在宫腔或宫颈内，即不完全流产[2]。不完全流产会导致宫腔粘连、阴道出血、子宫收缩不良、感染等并发症，甚至影响女性的生育功能。其中宫腔粘连是人工流产后最常见的并发症之一，其临床症状经常表现为：子宫纵隔、腹痛、月经减少或闭经、不孕及习惯性流产等，子宫纵隔是最常见的子宫畸形（35％），可导致孕早期流产、习惯性流产（≥3次）和稽留流产发生率增加，妊娠预后不良，并常有早产、死胎等产科并发症，未治疗的纵隔子宫足月妊娠率仅为40％[3]，严重威胁女性身心健康。
1.发生机制
关于人工流产后并发宫腔粘连的发生机制尚不明确，主要考虑与以下几点因素有效：（1）手术损伤：手术损伤不规范会严重破坏患者的宫颈与局部组织，而且部分年轻医师在手术中经常进行不必要的操作，如再次剥离胎盘、徒手扩张宫颈等都会迅速术后出血、腹痛等并发症的发生；另外，人流钳刮术在扩张宫颈时，会损伤宫颈管及静脉血管，而且在钳取剥离胎盘时子宫壁附着面的血窦开放，会增加术后宫腔粘连的发生风险。（2）药物因素：①滥用缩宫素：过度使用缩宫素会导致宫缩过度，增加子宫内压等情况，引起宫腔粘连、腹痛等；②引产药物：术中如果使用大量芫花药物[4]，促进子宫收缩，使胎盘边缘的胎膜破裂，使有形物质经子宫内膜或宫颈中破损的小血管进入患者血循环，导致术后宫腔粘连的发生。（3）子宫体及子宫颈疤痕：多次人工流产或多次分娩的患者会形成子宫体及子宫颈疤痕，在人工流产中如果患者用力过猛，宫腔的压力过高，会使超过了静脉压，致使羊水易被挤入母血循环中，引发宫腔粘连、腹痛、腹胀等[5]。
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宫腔粘连术后疗效与宫腔粘连的类型，即子宫内膜基底层的损伤范围与损伤程度有直接关系，子宫内膜的损伤程度又与宫腔手术的性质、手术操作的次数和时间长短有直接关系。本研究表明，宫腔粘连术后再粘连率及妊娠率均与患者病程长短有关，病程越短，术后再粘连率越低，妊娠率越高。因此，早诊断早治疗可提高宫腔粘连患者术后疗效。对于月经量减少或闭经者，尤其同时有宫腔内操作史者，在排除内分泌疾病后，应建议患者尽早行宫腔镜检查，以排除宫腔内病变或及早发现宫腔内病变，以达到早治疗的目的[6]。
2.诊断与分型
2.1 临床诊断
宫腔粘连的诊断标准均符合以下选取标准：（1）均通过宫腔镜检查确诊为宫腔粘连；（2）按冯瓒冲实用宫腔镜学分类标准选择中、重度宫腔粘连（包括膜性、肌性及结缔组织性粘连）。
2.2 临床分型
宫腔粘连程度标准：（1）轻度粘连：累及宫腔＜25%，粘连面积较小，输卵管开口和宫腔上端病变程度轻；（2）中度粘连：累及25%～75%宫腔，无宫壁粘连出现，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；（3）重度粘连：累及宫腔＞75%，宫壁出现粘着，输卵管开口和宫腔上端闭锁。
3.预防与治疗
3.1 放置节育环（IUD）
宫腔粘连（尤其是重度宫腔粘连）患者术后宫腔再粘连的发生率较高，在宫腔内放置IUD是预防宫腔再粘连的传统方法，放置时间至少3个月，并给予雌孕激素人工周期治疗，以促进子宫内膜修复和增生，但是由于IUD面积有限，不能完全分离子宫前后壁，子宫前后壁在IUD中间仍有可能再次粘连，并且取环本身又是一次宫腔内操作，这就增加了术后再粘连机会，有报道认为此方法对重度宫腔粘连疗效不足50％。
3.2 透明质酸钠膜贴
透明质酸钠膜贴（HA）是一种化学合成的生物可吸收膜（Seprafilm），其主要成分是透明质酸和羟甲基纤维素，近年来妇科临床中经常将透明质酸钠膜贴置于宫腔内预防宫腔粘连的发生。研究显示，透明质酸钠膜贴放置于宫腔内能够明显降低宫腔粘连的发生率和宫腔粘连的严重程度，并能改善患者妊娠的成功率。具体操作方法为：（1）常规人流：患者在手术完成后，宫腔内压力减小，宫腔自然闭合，清除宫腔内残存的灌流液体后，根据术后宫腔长度放置透明质酸钠膜贴，患者平卧2h后药物可被充分吸收；对照组患者术后不放置透明质酸钠膜贴，其余处理与观察组相同。（2）宫腔镜下手术：宫腔前后壁是最易发生宫腔粘连的部位，显微镜下宫腔粘连带为无血管的纤维组织伴有多少不等的白细胞浸润，可包含不活跃的子宫内膜和基底层组织，基底层粘连表现为管状增厚，影响预后。宫腔粘连的治疗应该包括分离粘连、促进损伤子宫内膜的修复及预防分离后粘连重新形成。宫腔镜下宫腔粘连分离手术治疗中，难免会裸露或破坏子宫内膜基底层而引起子宫壁对合，再次形成粘连，故术中应注意尽量减少对病灶周围子宫内膜的再损伤，术后如何防止新的粘连形成并促进内膜的覆盖，是预防术后宫腔粘连的重要步骤。具体操作方法：术后宫腔注入透明质酸钠5ml，然后放置Foley尿管，隔日将Foley尿管取出后再次注入透明质酸钠5ml，重新放置Foley尿管，于术后7d取出Foley尿管后即放置IUD；于术后第2日即予戊酸雌二醇片9mg/d，并于后半周期用黄体酮10ml。
3.3 几丁糖
医用几丁糖是几丁质脱N乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚体，具有生物学屏障作用，可减少血肿形成，并具有良好的生物相容性，对正常成纤维细胞的生长增殖有明显的抑制作用，可减少胶原的产生，从而达到预防组织粘连的作用。几丁糖可接触子宫前后壁及两侧宫角，达到预防宫腔再粘连的发生。雌孕激素周期治疗，可以促进子宫内膜修复和增生。研究证实，在分离宫腔粘连后注入宫腔医用几丁糖并放置IUD，同时术后给予雌孕激素人工周期治疗，其术后再粘连率、月经改善率及妊娠率与单独应用IUD组比较，差异均具有统计学意义。
3.讨论
人工流产后宫腔粘连的发生率非常高，其发病原因与术中电凝、电切的范围有直接有关，宫腔粘连的疗效及预后与粘连类型、范围、子宫内膜损伤程度及手术操作有关。因此，在人工流产术中注意防止子宫内膜损伤，在治疗宫腔粘连的宫腔镜手术中分清粘连界限，尽量使用微型剪刀等机械性器械，尽可能保护了原有的子宫内膜，避免子宫内膜损伤。现阶段，通常通过在患者宫腔内置入透明质酸钠膜贴来减少宫腔粘连的形成，透明质酸钠膜贴增强了组织对透明质酸钠的吸收效果，增加机体抗炎及抑制纤维组织蛋白沉积功能，在创伤愈合晚期也能增强子宫内膜的自我修复机制，但是效果没有早期明显。
综上所述，联合应用防治组织粘连的生物制剂要以有效预防术后再粘连，但远期疗效有待进一步研究。
【参考文献】
[1]宫凤艳，苑春莉，刘淑芹等.透明质酸钠膜贴预防宫腔镜电切术后宫腔粘连的疗效观察[J].中国全科医学，2010，13(30)：3435-3436.
[2]夏良斌，李爱斌，杨菁等.宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连312例疗效分析[J].实用医学杂志，2006，22(16)：197-199.
[3]赵永红，徐颖.透明质酸钠凝胶预防剖宫产后宫腔粘连的临床应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(12)：2321-2322.
[4]申爱荣，刘琼丽．重度宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较[J].中国妇产科临床杂志，2010，11（1）：25-27.
[5]关艳杰.晚期妊娠引产致延迟性羊水栓塞1例[J].陕西医学杂志，2012，41（10）：147-149.
[6]陈艳．综合护理预防药物流产中并发症发生的效果观察[J]．吉林医学，2012，33（21）：4681．
论文作者:潘洪玲
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第28期
论文发表时间:2016/10/10
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