（陆军第81集团军医院重症医学科 河北张家口 075000）
关键词：ICU获得性衰弱；多发伤；机械通气
随着时代的进步，科技的发展，重症患者的存活率在不断地增高，然而在治疗患者身体疾病的同时，往往容易忽略身心相关并发症的发生。其中重症患者的身心并发症的发生概率更高，其发生原因与重症监护室（intensine care unit，ICU）的经历密切相关[1]，如机械通气（mechanical wentilation，MV）、长时间卧床、ICU内的灯光与声音干扰、重症患者自身的心理状态等多种因素，都会对重症患者的躯体、心理造成伤害，医学上称之为ICU获得性衰弱（intensive care unti-acquired weakness，ICU-AW）。现将我科室1例多发伤持续机械通气致ICU获得性衰弱患者的护理体会报告如下。
1.临床资料
患者，男性，57岁，主因右上肢毁损及胸部多发伤疼痛出血9小时于2018年5月4日19：00入院，初步诊断：1.右上肢毁损伤 2.胸部外伤 3.多发肋骨骨折 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.右肾萎缩 6.右肩峰端开放性骨折 7.右肩部、右侧胸壁皮肤脱套 8..面部软组织损伤 9.肺损伤 10.创伤性湿肺 11.创伤性血气胸 12.胸骨骨折 13.创伤性皮下气肿 14.右侧第1-8肋骨骨折 15.右侧第1、2、5、6肋软骨骨折 16.左侧2-8肋骨、第11-12肋骨骨折 17.左侧2、4、5、7肋软骨骨折 18.右侧横突、胸5-7右侧横突骨折 19.胸骨、胸7椎体上缘多发骨折 20.腰2、3双侧横突骨折 21.颈7棘突、胸1棘突骨折。患者于2018年5月4日19：50在插管全麻下行右上臂截断术，软组织清创、神经血管探查术，5月5日1：00手术完毕返回ICU进行监护，遵医嘱给予持续呼吸机辅助呼吸；右肩部VSD持续负压引流；瑞芬太尼、力月西、丙泊酚药液镇痛镇静；去甲肾上腺素药液维持血压；术后病情较稳定给予留置胃管，鼻饲饮食；患者血糖高，给予两小时监测血糖一次，胰岛素药液持续泵入控制血糖；5月13日17：30在插管全麻下行肋骨切开复位钛板内固定术；5月16日16：00再次行右肩部肢体残端软组织清创术；在此期间该患者持续呼吸机辅助呼吸，镇静镇痛药液持续泵入，直至5月23日患者病情较前平稳，改为间断呼吸机辅助呼吸，暂停镇痛镇静药液缓慢泵入，5月28日患者意识清醒，病情平稳，转至胸外科进行专科治疗，6月15日患者病情平稳出院。
2.诊断方法
目前对ICU-AW的诊断多采用英国医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）量表作为筛查工具。MRC评估标准总分为60分：选取上、下肢各3组肌肉进行评估，每组肌肉得分为0分（瘫痪）~5分（正常肌力），若MRC总分<48分，可诊断显著的ICU-AW，若MRC评分<36分为严重ICU-AW。该患者MRC评分为40分，明显小于48分，故该患者存在显著的ICU-AW。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.护理措施
3.1 规范镇静镇痛治疗及护理 规范镇静镇痛治疗及护理，我们主要采用ABCDE集束化干预策略。ABCDE集束化干预策略主要应用于ICU获得性谵妄的研究中，但研究发现也能促进ICU获得性衰弱患者的恢复。其内容主要包括：每日唤醒（awakening trials），机械通气患者的唤醒试验；呼吸（breathing trials），自主呼吸试验；协作（coordinated effort），医生、护士和呼吸治疗师协作评估患者；谵妄评估（delirium assess），包括治疗和预防措施；早期活动（early mobilization and ambulation），包括物理锻炼和作业疗法。其目标是减少患者的痛苦和焦虑，降低谵妄发生率，促进身体机能恢复，改善患者预后。我们通过医护合作，共同培训，有效沟通，明确责任等要素标准，以求达到安全的镇静镇痛效果。
3.2 约束带的规范使用 在重症监护室中，由于护理人员的配比不足和思想观念认识的局限，护理人员为了减少意外拔管和保证患者生命安全，普遍对患者采取身体约束，限制患者行为。国内的护理指南和规范中还没有针对身体约束的统一规定，但是我科通过组织护士参加各种身体约束相关培训，学习相关网络资源，改良约束带等不同途径，以达到规范使用约束带，减少非必要性的身体约束，避免患者因不当约束而产生肌肉废用性萎缩，加重ICU-AW的程度。
3.3 ICU环境管理 重症患者除了躯体上承受着所患疾病、创伤、手术等带来的巨大痛苦外，心理也承受着巨大的压力，其压力的来源不仅仅是疾病本身，也和其所处环境有密切关系。因此在得到有效的医疗救治监护同时，患者也需要舒适安逸的监护室环境，其中光照占主要地位。由于监护室的24小时光照，使得患者对于昼夜节律的分辨产生障碍，长此以往可增加患者ICU-AW的程度。针对这一问题，我科对患者的周边环境进行了适当调整，夜晚减少灯光刺激，关闭部分照明，开启地灯，柔和照明，减少声音刺激，必要时为患者提供眼罩、耳塞，为患者营造良好的昼夜节律环境，从而缓解ICU的环境给患者带来的压迫感，减轻患者的心理应激。
4.结果
ICU获得性衰弱是ICU患者常见的并发症，它不仅会延长患者住院时间，增加患者住院费用，还会导致患者生活质量降低，存活率下降，严重者将影响患者远期生活质量。虽然现在国内对ICU获得性衰弱的认识不够全面，但是仍应尽早对危重患者进行预防ICU获得性衰弱的护理干预，为患者提供有效的护理措施，改善患者的生活质量，降低患者的致死率。
参考文献
[1]冯金华，田永明，聂明珍等.253名ICU护士对ICU获得性衰弱认知情况现状分析[J].护理学报，2015，22（17）：43-45.
[2]潘世琴，张情，王丽.早期活动防治重症监护室获得性衰弱的研究进展[J].中国康复理论与实践，2017，23（1）：50-53.
[3]陈玉丰，张朝霞，曾国华.危重病性神经肌病致呼吸肌无力患者机械通气抢救的护理[J].护理实践与研究，2011，8（1）：30-31.
论文作者:诸葛文婧,苏嫦娥,刘礼燕
论文发表刊物:《航空军医》2019年6期
论文发表时间:2019/9/5
标签：患者论文; 获得性论文; 衰弱论文; 重症论文; 药液论文; 多发论文; 肋骨论文; 《航空军医》2019年6期论文;