吴金莉
（苏州大学附属儿童医院 苏州市景德路303 号 215000）
【摘要】随着“人人享有基本医疗服务、建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的建立，“全民医保”时代已经到来。与此同时，医保基金面临着既要保证有效供给，又要控制费用的双重压力。定岗医师制度联手执业医师考核制度，从定点医疗机构医师的准入、考核、激励与退出方面，规范医疗服务行为，从源头防范基金风险，或许是遏制医疗费用过快增长的优势策略。
【关键词】医疗保险 定岗医师制度 执业医师考核制度 防范基金风险
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）07-0152-02
【Abstract】 As the goal of building a countrywide medical insurance system has been set,the age of medical insurance foreveryone is coming. Feed the needs and control the cost are both pressure of the fund. To cool the excessive increase in medical costsand prevent the risk of the fund, standardizing the medical behavior, building effective doctor responsibility system and doctorassessment system may be the keys.
【Key words】medical insurance，doctor responsibility system，doctor assessment system，risk prevention of the fund
适应国家医疗改革的新形势，把握“政府承担公共卫生及全民基本医疗”的医改新方向，建立覆盖面达96% 以上的“全民医保”制度正在有序进行。与此同时，支撑起这个庞大的医保网的医保基金正面临着越来越大的支付压力。定岗医师制度联手执业医师考核制度，把管好用好医保基金的责任直接落实到每个医生身上，此举将有效从源头上遏制医疗费用的过快增长。
一、全民医保形势下，我国医疗保险现状
截止至2011 年年底，全国13.4 亿人享有医保。人力资源和社会保障部胡晓义指出，从2007 年到2011 年，我国次均住院费用医保基金支付增长了1823 元，而次均费用则增长了2320 元。这意味着医保基金支付的增长幅度，赶不上住院费用的增长幅度①。医疗保险基金呈现出“五高”倾向：医保高付率倾向、医保高消费倾向、医保高要求倾向、医保高龄化倾向、医保高负荷倾向。在这种形势下，频繁就医、过度诊疗、超量用药等现象普遍存在，冒名就医、挂床住院、刷卡套现等医保违规行为屡有发生。做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得尤为紧迫和重要。
二、定岗医师制度联手执业医师考核制度的意义和必要性
（一）国家相关政策的出台，是其联手的基础和保障国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨试试方案的通知》（国发[2012]11 号）提出要完善基本医保基金管理监督和风险防范机制，医保经办机构和卫生监管部门要加强医疗服务行为的监管，制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为②。定点医疗机构医师是医疗服务的提供者和销售者，是防范基金风险的直接端口。所以说，加强定点机构管理是医疗经办机构工作的重点，抓好定点医疗机构医生管理则是开展此项工作的基础。
（二）建立“质量医保”，是其联手的重要目的经过近几年的强力推进，我国已基本实现“全民医保”，开始进入建设“质量医保”的新阶段。提升医疗保险医疗服务性价比和基金绩效是建设“质量医保”的关键举措。当前，医疗服务行为的失范甚至医保欺诈的日益猖獗，已对医保基金的安全运行构成巨大威胁，对医保管理构成巨大挑战③。日益增长的医疗费用和捉襟见肘的医保基金之间的矛盾已成为事物发展的主要矛盾，化解这个矛盾的关键手段之一是加强对医疗保险医疗服务行为的规范。与卫生等部门联手，加强对定岗医师的考核，为遏制不合理检查、用药现象、防止大处方和过度医疗，提供了一条可循之路。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
（三）防范基金风险，是其联手的根本落脚点随着我国医疗保险制度改革的深入，第三方付费逐渐成为医院收入的主要来源。在现行的公共卫生制度模式下, 医疗机构为了自身的利益而采用大处方、多检查、重复住院等方式, 造成了基本医疗保险基金支出的不合理增长。而医师作为医疗服务的具体提供者和销售者，在很大程度上控制和引导着医疗投入的使用。联合卫生行政部门对执业医师的准入、考核、退出机制，构建更为精细的医师诊疗行为管理机制，将医保医师的管理从事后管理变成医疗服务行为全过程监督，降低监管成本，提高监管效率，从而达到防范基金风险，提高基金使用效率的目的。
三、对策研究
（一）以规范化的准入制度为切入点，打造高素质定岗医师队伍卫生行政部门通过执业医师考试授予医师执业资格，但对医师具体的医疗行为缺乏规定：如严格核对就诊患者信息，防止冒名就医、住院；病历、医嘱规范，记录详尽；因病施治，坚持“三合理”原则；限制超医保范围用药；医疗服务履行告知制度等等。这就要求严格审核定岗医师资格，定点医疗机构将符合条件的执业医师报社保中心，由社保中心进行医疗保险有关政策规定及相关知识的培训与考试，经考试合格的颁发定岗医师执业证，并进行登记备案，持有定岗医师执业证书的才具备为参保患者诊治的权限。通过培训考核准入制度，提高了执业医师有关医疗保险方面的专业素质，为落实医保政策，合理使用医保基金奠定了基础。
（二）以继续再教育为着力点，纳入执业医师年度考核体系根据《执业医师法》和《医师定期考核管理办法》规定，卫生行政部门对执业满2 年的医师进行职业道德及业务水平考核，包括：医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。为及时将医疗保险新政策、新规定传达到每一位定岗医师，医疗保障部门与卫生行政部门联合，将定岗医师知识再教育纳入执业医师年度考核体系，与职称晋级挂钩。定岗医师每2 年进行年度考核登记注册，获得定岗医师资格的医师必须参加新政策培训考试，一次知识再教育合计学分1 分，累计2 个学分后，方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。
（三）以信用等级建设为关键点，对定岗医师实行网络化管理医疗保障部门为每一位通过定岗医师考核的医师进行登记备案，设定代码，建立定岗医师诚信档案。同时，建立医保监控系统与定点医疗机构his 系统对接，对医师的诊疗行为由过去的事后监督管理模式逐渐向全过程监督模式转变，实时、信息化监控使医疗机构和广大医务人员切实感受到监管无处不在，在用药、诊疗、检查过程中能够更加自觉遵守相关技术规范。从而从源头上控制了医疗保险基金不合理支出，减轻参保患者负担。根据定岗医师诚信档案，年终可进行医保诚信医师评定，对评选出的诚信医师进行表彰并颁发荣誉证书，并纳入执业医师年度考核体系。如定岗医师存在违规行为，则示严重情况进行相应处罚，暂停医保医师资格或者取消其为参保患者诊治的资格等。
（四）以完备的考核制度为落脚点，规范医疗服务行为执业医师法利用一套完备、严谨的执业医师准入制度、考核制度、退出制度来规范医师的执业行为。定岗医师制度与执业医师制度基本要求大致相同，在定岗医师准入制度建立后，完备的退出制度，成为规范定点机构医疗服务行为的关键举措。基于《定点医院检查评分标准》，对定岗医师考核实行积分淘汰制。如：未按规定记录门诊病历1 例扣0.1 分；分解门诊处方一例扣0.2 分；出院带药超量严重1 例扣0.2 分等等。一年内累计扣分满5 分，暂停其定岗医师资格半年；一年内累计扣分满10 分，暂停其定岗医师资格一年。并将考核结果纳入执业医师年度考核体系，与职称晋级挂钩。随着“全民医保”时代的到来，如何化解日益增长的医疗费用和捉襟见肘的医保基金之间的矛盾已成为政府在医保领域改革的重要内容。定岗医师制度联手执业医师考核制度，有利于从源头上控制了医疗保险基金不合理支出，有效降低参保人个人负担，促进“医、保、患”三方关系和谐发展。
参考文献
[1] 王朝君. 面临费用重压医保求助支付方式改革[J]. 中国卫生，2012，323（7）：54.
[2] 国务院. 关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11 号）[Z].2012.
[3] 赵青. 职工医保基金潜在风险及应对策略[J]. 中国医疗保险，2013,58（7）：36-38.
作者简介：
姓名：吴金莉、性别：女、职称：研究实习员、出生年月：198611、所获学位：管理学学士、目前主要从事的工作：医保、病案管理 研究方向：卫生信息管理学
论文作者:吴金莉
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/9
标签：医保论文; 医师论文; 基金论文; 执业医师论文; 医疗保险论文; 医疗服务论文; 制度论文; 《中国医学人文》2015年第7期供稿论文;