肩周围炎又称为“五十肩”、“肩凝症”，其主要的临床表现是持续性的肩关节疼痛和活动受限，且以夜间为重。虽然关于该病的病因及发病机制仍未完全探明，但多认为与肝肾虚衰、外伤劳损、久居寒湿之地等因素有关。关于该病的治疗，西医多采用非甾体抗炎药、局部痛点封闭、药物关节腔内注射、手术等方法缓解症状，中医多采用针灸、热敷和口服中药等方法辨证治疗。本研究主要采用针灸联合推拿治疗肩周炎，研究的整个过程及结果报道如下。1 一般资料1.1 临床资料选取河南省中医院自2018年6月至2019年6月患肩周炎的患者60例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组各30例，治疗组的男10例，女性20例，对照组男性8例，女性22例；治疗组年龄为44-67岁，平均为（54.50±5.08）岁，对照组为46-67岁，平均为（55.30±5.38）岁；治疗组病程为1-15个月，平均为（7.13±4.22）个月，对照组为1-14个月，平均为（6.80±3.58）个月；经统计学处理，两组一般临床资料比较无差异（P＞0.05）。1.2 诊断标准依照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［1］中肩周炎的诊断标准：发病年龄多在50岁左右；肩关节急性或慢性疼痛，以夜间为重，如遇寒凉可加重；患肩外展、后伸、外旋等活动受限；X线可见肩部骨质疏松；患肩肌肉可有萎缩。不区分单侧或者双侧。1.3 纳入标准1.符合上述肩周炎的诊断标准。2.年龄在40岁以上，男女不限。3.本次就诊前2周未接受其他治疗者。4.充分了解本研究并同意该治疗方案，签署知情同意书。1.4 排除标准1.发病期间合并严重心脑血管等方面的疾病。2.同时患有其它严重的肩关节疾病需治疗者。3.在就诊时已服用非甾体抗炎药等缓解症状者。4.患有精神类疾病，无法自主控制行为者。5.正处于孕期者。 1.5 疗效评价标准本研究的观察指标为：VAS评分和NEER肩关节功能评分。VAS即视觉模拟评分法，用0-10表示疼痛的不同程度，0和10分别表示无疼痛和极度疼痛，病人在横线上做标记，对应的数字表示疼痛的程度，数字越大疼痛越严重。NEER肩关节功能评分，该评分主要包含：疼痛，分值范围为0-35分，分数越高表示疼痛程度越轻；功能，分为力量、手能触及的范围和稳定性，各占10分，总分30分，分值越高，代表功能越好；运动范围为25分，包含前屈、后伸、外展、外旋与内旋；解剖为10分，包含成交、旋转、关节吻合不佳、骨不连、缺血性坏死等。总分为100分，以上四项得分在90分以上为优，80-89分为良，71-79分为中，≤70分为差。依据《中医病证诊断疗效标准》［1］，将肩周炎的疗效评价分为以下4型。治愈：肩关节疼痛完全消失、关节活动自如；显效：关节偶有轻微疼痛，关节活动基本正常；有效：肩关节仍有疼痛，活动度较差，但较发病时仍有一定改善；无效：关节疼痛和活动度均无改善。总有效率为=（总例数-无效数）/总例数。1.6 统计学处理本研究采用SPSS 17.0进行统计学处理，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示、计数资料采用百分比表示，P＜0.05有统计学意义。2 治疗方法 两组均采用基础疗法，患者每天自行做3次肩部外旋、外展、双手面壁爬墙、扶颈后伸、弯腰旋肩等锻炼，每次锻炼5分钟左右。两组的治疗时间均为2周。对照组采用推拿的治疗方法，具体为：患者坐位，医者立于患侧，操作者将推拿巾置于患肩，在肩前、肩后、肩外侧压痛点做揉法和滚法，时间为5分钟；后用一手的拇指、食指、中指握住三角肌，做垂直于肌纤维走行方向的拨法，弹拨痛点放松肌肉；弹拨后用搓法在肩部、三角肌等部位反复搓动5次；继之一手扶住肩部，一手握肘，做牵拉、旋转活动，最后做患肩外展、内收、前屈和后伸动作。操作过程中依据患者疼痛耐受度，用力轻柔适度，忌简单粗暴，持续20分钟，每天1次。治疗组在对照组的基础上给予针灸治疗，患者适当体位，常规消毒、取穴为:肩髃穴、肩髎穴、条口穴、肩髎穴、大椎、合谷穴和阿是穴，以平补平泻为原则，直刺以上穴位约0.5-1.2寸，待针刺部位有酸胀沉感后，留针30min，期间运针3次，每次2分钟，每天1次，针刺结束后适当自行活动患肩。3. 结果3.1 VAS评分 经过治疗，两组的疼痛程度均较治疗前有明显较低，疼痛基本消失。但治疗组的VAS评分较对照组有更较明显的下降，疼痛的缓解程度较显著,说明在推拿的基础上采用针灸治疗对肩周炎的疼痛有显著疗效（P＜0.05）。详见表1。表1 两组VAS评分比较（`x±s） 组别 例数（n） 治疗前 治疗后 t值 P值 对照组 30 5.50±1.14 2.57±1.17*△ 22.759 0.000 治疗组 30 5.47±1.33 1.90±1.27* 1.182 0.000 t值 -0.104 -2.120 P值 0.917 0.038 注：*与本组治疗前比较，P＜0.05，△与治疗组治疗后相比，P＜0.05。3.2 NEER肩关节功能评分比较 经过治疗，两组NEER肩关节评分较治疗前均有改善，但对照组治疗后总评分仍较治疗组低，疗效等级为中；治疗组的总评分较对照组明显提升，疗效等级为良。说明治疗组的肩关节疼痛、功能、运动范围和解剖等改善程度较对照组明显，肩关节总体改善程度较对照组显著（P＜0.05）。详见表2。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表2 两组NEER肩关节功能评分比较（`x±s） 组别 例数（n） 治疗前 治疗后 t P 对照组 30 56.30±6.15 75.93±4.59*△ -21.972 0.000 治疗组 30 56.47±6.24 84.33±3.65* -16.426 0.000 t 0.104 7.841 p 0.917 0.000 注：*与本组治疗前比较，P＜0.05，△与治疗组治疗后相比，P＜0.05。3.3 两组临床疗效比较 治疗2周后，两组患者均有明显的改善，对照组和治疗组的痊愈、显效例数分别为5、12和13、14，有效和无效例数分别为7、3和5、1，治疗组的痊愈例数及显效例数均多于对照组，有效例数和无效例数明显少于对照组，说明治疗组的治疗方案病情改善程度高，治疗效果明显。对照组的总有效率为83.33%，治疗组的总有效率为96.67%（P＜0.05）。表3 两组疗效比较 组别 例数（n） 痊愈 显效 有效 无效 总有效率 对照组 30 5 13 7 5 83.33% 治疗组 30 12 14 3 1 96.67% 注：经秩和检验Z=-2.631，P=0.009＜0.05。4 讨论肩周炎是困扰中老年患者的常见疾病，虽然该病具有自愈性，但自愈时间较长，处于急性发作时给患者生活和工作造成极大困扰，降低生活质量。采用针灸联合推拿治疗肩周炎有广泛的依据，推拿具有舒经活络、解除痉挛、活血止痛、松解黏连的功效，推拿作用于患肢关节，可改善内环境，抑制引起疼痛的炎性物质和化学产物，加快吸收组织损伤后的产物，促进损伤组织修复，降低刺激性化学产物含量，缓解疼痛，使“骨正筋柔、气血以流”。现代医学研究也发现推拿具有调节神经、促进血液、淋巴液的循环、提高机体代谢和改变血液中生物活性的作用[2]。肩周炎的慢性持久性疼痛易致病人精神烦躁，产生焦虑情绪甚至抑郁状态，且在肌肉软组织慢性劳损为主的病理状态下，病人易在心理状态上接受对痛点的推拿，产生“喜按”倾向，针对肩周炎的痛点，以舒适为度的推拿，可调节气血营卫，能疏通经络、缓解痉挛瘢痕和祛除邪气，减轻心理负担，从而在心理和肌肉组织两方面缓解病人病情。中医针灸作用于人体，最终目的是调和阴阳，具体为扶正祛邪、疏通经络、调和气血等。其现代作用机理研究显示，针灸作为一种刺激手段，以活体的整体生理反应为研究基础，具有镇痛、调节人体免疫和脏腑的作用，且针灸调节具有双向性和整体性，其信息传导至神经中枢，形成神经-内分泌-免疫调节网络，发挥多环节、多靶向的特点，共同维持人体自身的稳定性[3]。本研究中肩髃穴有疏经通络之功效，广泛用于肩臂挛痛、上肢不遂等病症。有研究表明电针肩髃穴[4]可疏通阳明、跷脉之经气，补益阳气，祛瘀止痛，较单用双氯芬酸钠缓释剂具有更优异的疗效。条口穴属足阳明胃经，可祛风散寒止痛，是“上病下取”之原则的典型应用。采用电针条口穴治疗肩周炎的临床效果较单用双氯芬酸钠缓释剂更显著[5]，徐森磊[6]等使用条口配承山穴亦取得显著的疗效，在2015年《肩周炎循证针灸临床实践指南》[7]中治疗肩周炎急性期疼痛的首要取穴即为“条口穴”，“条口透承山穴”是治疗肩周炎的常用搭配，具有可验证的显著疗效。肩髎穴位于肩髃后方凹陷处，属手少阳三焦经，可祛风湿、通经络、升清降浊，是治疗肩臂痛、上肢麻痹、肩周炎的常用穴位，张广礼[8]教授采用肩髎穴位注射治疗肩周炎，在针刺肩髎穴的基础上给予局部药物注射，能显著缓解肩周炎疼痛，改善活动度。大椎穴位于第7颈椎棘突下凹陷中，为手足三阳及督脉之会，具有益气壮阳之功效，常用于项强，肩背痛，腰脊强等颈肩部疾病。合谷穴可镇静止痛、通经活经，是手阳明大肠经穴，其经络走向绕过肩部，按“远端取穴”针刺合谷，可疏通经络气血，配合其他穴位和功能锻炼，能最大程度松解黏连、解除疼痛，包秀梅[9]教授在采用散凝汤的基础上针刺合谷穴治疗肩周炎，有效率在90%以上。肩周炎治疗所采用的阿是穴广义上包括压痛点和激痛点[10]，针对痛点的针刺能够直接作用病灶，松解黏连，缓解肌肉挛缩，众多临床医师在治疗本病时，均采用阿是穴配合主穴位，共同发挥疏通经络气血、除痹止痛、松解黏连等功效。推拿可放松局部肌肉，舒经活络止痛，解除肩关节的痉挛和松解黏连，促进血液、淋巴液的循环，增强机体的代谢能力，疼痛渐消使患者情志舒畅、缓解心理紧张；针刺亦能发挥舒经止痛、松解黏连之功效，二者联合辨证论治，疗效明显优于单纯使用推拿疗法。因此，针刺联合推拿可缓解肩周炎的疼痛症状、改善关节的活动度，其临床有效率明显高于单纯使用推拿手法，值得临床医者进一步研究。参考文献：[1]国家中医药管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中医病证断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，1994：186.[2]王强.简述推拿手法的机理与治疗原则[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(01):83-84.[3]杨永清,陈汉平,王宇.针灸作用原理的基本规律、特征和优势[J].河南中医学院学报,2008(06):1-4.[4]车涛. 电针肩髃穴治疗肩关节周围炎临床研究[A]. 中华中医药学会骨伤分会.中华中医药学会骨伤分会第四届第二次会议论文汇编[C].中华中医药学会骨伤分会:中华中医药学会,2007:3.[5]邵萍,忻志平,裘敏蕾,何永淮,戴琪萍,郑晓,孙剑,李岩峰,胡栋.电针条口穴治疗肩关节周围炎临床研究[J].中医正骨,2006(01):8-9+79.[6]徐森磊,张宏如,顾一煌.条口透承山针刺配合局部活动治疗肩周炎的疗效观察[J].中国针灸,2018,38(08):815-818.[7]陈滢如,杨金生,王亮,吴远,屈建峰.《肩周炎循证针灸临床实践指南》解读[J].中国针灸,2017,37(09):991-994.[8]张广礼. 肩髎穴位注射治疗肩周炎160例[J]. 中国针灸, 1995(S1):97-97.[9]包秀梅,张子明.针刺合谷穴联合散凝汤治疗肩周炎54例[J].实用中医内科杂志,2011,25(10):84-85.[10]陈德成,杨观虎,王富春,齐伟.试论阿是穴、压痛点和激痛点的关系[J].中国针灸,2017,37(02):212-214.
论文作者:谢磊
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第6期
论文发表时间:2019/11/29
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