[摘 要]目的 探讨支气肺泡灌洗术（BAL）在机械通气婴幼儿中的安全性。 方法 132例有创机械通气的婴幼儿，BAL术前、术中分别监测呼吸机及血气分析主要参数进行比较，并对BAL术中及术后3d内出现的并发症进行记录.结果 BAL患儿吸气峰压（PIP）术前与术中比较（P＜0.01），呼吸频率（f）术中与术前比较无明显改变（P＞0.05）。术中和术后个别患者出现了血氧饱和度下降、发热、心律失常等并发症，对症处理后完全缓解，并且未出现气压伤等严重并发症 。结论 BAL操作时呼吸机显示PIP增高,实际气道内压是下降的,呼吸机表现PIP增高是假象,因此有创械通气下进行BAL一般不会发生气压伤,BAL在危重症患儿气道管理方面具有良好的效果和可靠的安全性。
[关键词]支气管肺泡灌洗术 婴幼儿 机械通气 安全性
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.04.036
本文系卫生厅课题之一:电子支气管镜技术在婴幼儿机械通气中的临床应用，基金号:A2012099。
作者单位：510100，广东广州，广东省妇幼保健院
Safety of bronchoalveolar lavage in infants with mechanical ventilation
Lu Linglong，Tang Yuanping，Huang Dongping，Peng Shumei，Wang Bo
Abstract：Objective： To investigate the bronchial alveolar lavage (BAL) safety in mechanically ventilated infants in. Methods：132 cases of invasive mechanical ventilation in infants, before BAL intraoperative monitoring ventilator and blood gas analysis were the main parameters were compared, and the complications arising in BAL intraoperative and postoperative 3d 。Results：In children BAL comparison of peak inspiratory pressure (PIP) preoperative and intraoperative (P <0.01), respiratory frequency (f) no significant change surgery and preoperative (P> 0.05). Individual patient intraoperative and postoperative blood oxygen desaturation, fever, cardiac arrhythmias and other complications, symptomatic treatment after complete remission, and barotrauma and other serious complications occurred. Conclusion：BAL operating the ventilator display PIP increased, the actual airway pressure is decreased, the ventilator PIP increased performance is illusion, it is invasive mechanical ventilation BAL was performed under general does not occur barotrauma, BAL of children with airway management in critically ill patients aspect with good results and reliable security.
Keywords：bronchoalveolar lavage in infants mechanical ventilation safety
机械通气在重症监护室 ( ICU) 是抢救呼吸衰竭患者的重要手段［1］， 但随着机械通气时间延长，患者常容易出现痰液多并且黏稠导致引流困难，严重情况下痰痂形成，造成气道阻塞，进一步导致呼吸机相关性肺炎的发病率随之上升，有文献报道，呼吸机相关性肺炎一旦发生，其感染难以控制，撤机困难，病死率升高高达20% ～ 71%，成为影响患者预后的重要因素［2］， 随着支气管镜应用的推广，在ICU利用床边支气管镜进行支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage BAL）逐渐成为对机械通气患者气道管理的重要措施［3］，应用日益广泛。为了解BAL在有创机械通气的婴幼儿患者应用中的安全性，我院PICU对BAL安全性进行了观察，现报告如下。
１ 资料与方法
1.1一般资料
本组132例均为我院PICU于2010年6月至2015年6月期间，有创机械通气并行床旁支气管镜下支气管肺泡灌洗的患儿。男75例、 女57例 ，年龄15天-5岁，平均年龄2岁，其中新生儿肺炎20例，重症肺炎50例，肺不张37例，急性呼吸窘迫综合征10例，颅内感染合并肺炎15例，均行支气管肺泡灌洗治疗。
1.2 BAL治疗病例的选择[4,5]
（1）气道压力持续24-30cmH2O,（2）氧浓度在40%-50%条件下,指端氧饱和度持续＜90％。（2）机械通气中气道阻塞常规吸痰不能解除者，发现呼吸机相关性肺炎、肺不张等并发症，需明确病原学检测并达到治疗效果。
1.3方法
本组132例患者全部采用经口气管插管建立人工气道，尽可能选用内径较大的气管导管外接呼吸机机械通气通气，模式采用定压模式下的同步间歇指令通气（SIMV）等，设置参数为潮气量在6-8ml/Kg,频率25-45次/min,吸入氧浓度（FiO2)0.45-1.0,呼气末压(PEEP)3-12cmH2O。根据患者的病情，调节呼吸机参数至撤机前逐渐降低各项参数，尽早脱机拔管，在患儿机械通气下，使用镇静剂来保证与呼吸机同步的呼吸顺利进行。术前与家属沟通经家属同意，完善凝血功能及心功能评估等相关监测。BAL术前常规行胸片或胸部CT检查，以明确肺部情况确定重点灌洗部位。术前禁食4-6h，联接心电血压血氧饱和度监护仪，2％利多卡因麻醉气道，给予纯氧吸入,待指端氧饱和度95％时开始操作，应用OLYMPLUSBF—XP260F支气管镜及其配件，支气管镜经气管插管三通管接口的活瓣密闭端(充分保证操作过程中通气管道密闭)进入主气道,注意明显烦躁患儿适当固定头部及气管插管防治气管插管脱管，依次检查左右各叶段支气管确定灌洗部位，特别关注术前影像学检查阳性部位。在BAL治疗过程中机械通气不间断的BAL治疗，从活检孔反复注入37℃生理盐水，痰液粘稠者加用盐酸氨溴索（浓度1：10），充分冲洗吸直至视野内分泌物完全清除后退镜，灌洗总量控制在3-5ml/kg，分次进行，边灌边回抽以了解灌洗部位的通畅情况，负压吸引回收(采用200～400mmHg负压轻轻吸引），回吸收率应大于总量40％，操作过程中指端血氧饱和度SPO2＜85％或心率加快20％即退镜恢复至术前状态再进镜，连续操作不宜超过15min,操作结束后呼吸机调回原模式和参数，术前及术后2h检查血气分析,3d后复查胸片或胸部CT 。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计分析数据,用(x±s)表示, 样本间比较用t检验, 以＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 呼吸机及血气分析主要参数术前 后比较132例BAL患者术中吸气峰压（PIP）明显升高（P＜0.01），呼吸频率（f）与术前比较升高，但无统计学意义（P＞0.05）（见表１）。血气分析主要参数术后与术前2h比较明显改善（P＜0.05有统计学意义）（见表2）。
2.2并发症
BAL术中无出血病例发生，其中有16例在支气管肺泡灌洗术后3h后出现发热，但最高不超过38.5℃，对症处理后（均为物理降温）后体温恢复正常。灌洗过程中有50例患儿出现SPO2短暂下降，最低降至85%时或镜下发现气管黏膜变青紫时，快速退镜并予复苏囊加压给氧后迅速改善。3例患儿术中出现心动过缓，术后无特殊化处理可自行恢复正常。4例患儿术后肺部湿性罗音明显增多，4-6h后减少，部分病例可给予呋塞米对症处理后消失.
3.讨论
解除气道的痰液阻塞是危重症患儿呼吸机治疗中迫切需要解决的问题,BAL清洁气道内粘稠的分泌物得到越来越广泛的应用[6] ，同时可完善深部细菌病原学检查及评估气管病变情况，有效的缩短上机时间［7］。应用支气管镜可清晰直观地观察气管支气管黏膜和痰液情况，并可根据病变部位到达指定位置［8］ 给予准确处理，高度的操作可控性使手术创伤很小，并且气道分泌物清除彻底，对于痰痂阻塞导致的肺不张，可起到立竿见影效果。表1对比132例BAL患儿术前、术中监测的呼吸频率均发生波动，但P值均＞0.05，差异无显著意义，说明电子支气管镜短时间操作对机械通气患儿的呼吸频率的影响不大，是安全的。表2显示BAL患者术前、术后2小时血气分析pH、PaO2、PaCO2值均P＜0.05，两组差别有显著意义，说明对机械通气患儿进行BAL能快速改善患儿的通气，可有效解除呼吸肌疲劳及防止病情恶化，治疗效果明显，但BAL治疗是有创操作治疗时会引起一些不良反应，如低氧血症、咳嗽、出血、心律失常、诱发支气管痉挛、发热及肺部渗出增多等，心跳骤停是支气管镜BAL治疗的严重并发症，其发生率约为0.1％［9，10］。
本组132例BAL患儿中有50例合并SPO2下降,说明低氧血症是BAL的主要病发症。造成低氧血症的主要原因是支气管镜进镜后占用大部分人工气道，影响通气，灌洗过程中负压吸引使部分肺泡萎陷或含气量减少影响肺的换气，操作不当引起气道痉挛，剧烈咳嗽致使气道阻力增加，所以机械通气下完成进行BAL治疗，必须保证操作过程中吸入纯氧，操作者技术要求熟练、轻柔，避免镜头触碰气管壁，灌洗液温度最好掌握在37℃以避免引起支气管痉孪和刺激性咳嗽，负压吸引压力控制在400mmHg之内，并间断吸引避免导致支气管肺泡萎陷，灌洗时间每次尽量控制在几分钟以内（根据患儿肺部病变耐受缺氧能力，认真观察气管镜下黏膜颜色及心电血氧监测控制操作时间），灌洗液量一般每次3-5ml,总量应控制在3-5ml/kg,保证回抽率在40%以上，否则易导致SPO2下降。
刘景仑等［11］认为，在机械通气条件下经气管镜行BAL主要的并发症还包括术中气道压力过高而导致的气压伤。气压伤是由于应用呼吸机时肺泡内施加压力过大或气量过多造成不同程度的压力损伤，表现肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气胸、心包积气、动静脉空气栓塞等气压伤的表现，机械通气时发生气压伤概率约为0.5% -39%。当气道峰压（PIP）高于35mmHg时易引起气压伤［12］，，表1显示术中PIP虽然明显升高，但本组132例BAL患者均未发生上述气压伤，我们认为PIP升高的原因主要在于支气管镜置于气管插管内阻塞大部分气管插管管腔使气道阻力增大，导致呼吸机显示PIP增高，即PIP增高的部位在人工气道内而不是肺泡内压力，相反由于气管镜在进行BAL时反复抽吸灌洗液从而导致支气管肺泡内气体一并被吸出，内源性PEEP水平降低，出现实际气道内压是下降的，从呼吸机上反应的压力容量环是明显增大，气道内通气得到明显改善，此时呼吸机上表现出来的PIP升高是一种假象，因此BAL术中虽然PIP明显升高，但是一般不会发生气压伤的并发症。正如樊勋等［13］研究认为为，在机械通气支持下经支气管镜作BAL术程顺利，疗效明显，无并发症发生，值得注意的是PIP术中较术前升高，是由于纤支镜占据气管插管空间，管腔变窄吸气阻力增加所致，PIP虽然较高但未发生肺气压伤的并发症，主要是在于吸气阻力增高的部位在人工气道内，而未影响到支气管肺内压力之缘故，与本研究结果相似。
5例出现心动过缓（其中多合并血氧饱和度的下降），停止操作并复苏囊加压给氧后全部自行缓解，未发生死亡病例。分析出现心律失常的原因可能是由于术中低氧血症及迷走神经张力增高所致，所以BAL治疗应慎重选择病例。对于全身情况极度衰竭、严重心律失常、凝血功能严重障碍及严重肺动脉高压患者不宜行BAL治疗[14]。本组出现发热16例出现在支气管肺泡灌洗术后3h,对症处理后体温恢复正常.发热是BAL较常见的不良反应,常于术后数小时后出现,发生率为0-30%,考虑主要为支气管镜后应激反应，一般不会超过38.5℃，与本研究相符，值得注意的是BAL操作时应当注意无菌操作,以免感染性发热的出现。
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论文作者:鲁灵龙,, 唐远平 黄冬平,彭淑梅,王波
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年1月4期
论文发表时间:2016/1/20
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