许玉薇
（贵州医科大学 贵州 贵阳 550004）
【摘要】 宫腔粘连会破坏宫腔正常结构，引发痛经、不孕及反复流产等后果，严重影响女性生活质量。随着宫腔镜技术的不断发展，宫腔镜分离手术应用于宫腔粘连的治疗已受到广泛认可及应用，具有微创、疗效肯定及恢复速度快等优点。但值得重视的是，中、重度宫腔粘连患者宫腔镜术后复发率较高，预后质量不理想。
【关键词】 宫腔粘连；宫腔镜；充水球囊；宫内节育器
【中图分类号】R196.41 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）13-0092-02
宫腔粘连发生多与宫腔不良操作、感染及其他原因所致子宫内膜损伤有关，受损子宫内膜在修复过程中与宫壁肌层形成纤维性或肌性粘连，会进一步导致宫腔形态改变，影响子宫正常生理功能。宫腔粘连分离术可在宫腔镜的帮助下，直视粘连组织并进行分解，可有效避免盲目操作而产生二次创伤。但邱瑜[1]等研究指出，相较于轻度宫腔粘连宫腔镜分离术后的肯定疗效，中、重度患者术后复发率较高，远期效果极为不理想。笔者旨在探讨宫腔粘连术后再粘连的临床因素，为临床治疗提供依据。现综述如下。
1.术后再粘连临床因素
1.1 再粘连发生原因
伴随着医学技术的不断创新与进步，宫腔镜手术在临床诊疗宫腔粘连中的应用越来越广泛。由于宫腔粘连分离术可以在宫腔镜的帮助下，不开腹、不开刀，最直观的对子宫粘连进行分离，具有损伤较小、恢复速度快及并发症少等优点，颇受临床青睐。另外，宫腔粘连分离术后多配合放置宫内节育器及人工周期促进内膜生长修复，以预防再粘连发生，对轻度宫腔粘连患者可达到较为理想效果。但是，对于中、重度宫腔粘连患者而言，粘连广度及深度较轻度患者更复杂，行宫腔粘连分离术会对子宫内膜造成机械性损伤，新生于受损子宫表面的胶原组织与增生的炎性物质形成粘连带，导致子宫内膜与宫腔壁发生再次粘连，严重影响患者预后质量，成为临床难以根治的难题[2-3]。
1.2 宫腔粘连分离术
在临床治疗中，宫腔粘连均采用电切分离术，电切分离术具有有效止血、缩短手术时间等优点。但黄莉等[4]通过采用多因素回归分析法，对引起发生宫腔粘连的相关危险因素进行分析发现，随着吸宫负压增加或电辐射使用均会对中、重度子宫粘连患者子宫内膜造成机械损伤，且难以避免，致使其术后复发率较高。虽然应用微型剪刀替代电切分离术可有效避免电辐射对子宫内膜的损害，但术中止血难度更大，子宫出血较电切分离术更多，不适应于基层医院推广。目前看来，电切分离术认为临床治疗子宫粘连的最佳手段，但是对手术医师临床经验及操作水平要求更高，一方面要避免过度电切内膜组织致使内膜基底层受损而引起内膜修复发生再次粘连；另一方面，要做好术后预防工作，最大限度降低宫内继发感染发生。而如何深刻认识再粘连发生临床影响因素，改进手术水平，避免术后再粘连发生已经成为妇产科医师亟待解决的首要问题。
2.再粘连预防手段分析
2.1 宫内节育器
临床应用最广且最为传统的预防再粘连手段为术后放置宫内节育器，再配合人工周期治疗，可在一定程度上预防再粘连发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆曾薇薇、李满园等研究指出[5-6]，受限于宫内节育器的体积，其放置于宫腔中难以充分将宫腔内各个侧壁阻隔开，特别是宫角等位置较深部位，再粘连发生几率极高。
2.2 气囊尿管
近年来，气囊尿管开始逐步应用于术后再粘连预防治疗中，其减少再粘连发生作用较传统宫内节育器更显著。吴岭[7]等通过回顾性分析宫腔粘连手术患者的临床资料发现，使用充水球囊可以均匀充分分离宫腔壁，广度及深度均优于传统宫内节育器。另外，充水球囊更为柔软，不仅不会对受损子宫内膜造成二次机械损伤，还可起到一定保护作用；且可以避免上环、取环等操作，可复发潜在因素降至最低。另，秦琰等[8]研究指出，放置气囊尿管后，一方面受损子宫内膜可以在球囊机械屏障作用下生长、修复，可加快修复速度及降低再粘连几率；另一方面，术后所产生的炎性物质及积血等可通过导尿管及时排出体外，降低宫腔内压力，减少继发感染几率。但值得注意的是，气囊中的充水量需根据宫腔容积而定，若充水过度，则会对宫腔壁产生较大压力，不利于受损粘膜修复，若充水过少，则会压迫力度过小而无法充分止血。在临床中，应将气囊充水量控制在3～5ml左右，既可以保证充分止血，又不会对宫腔壁间血液流速及供给量造成影响。
2.3 医用几丁糖
医用几丁糖是从蟹壳中分离出的高分子化合物几丁质，经深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖。具有生物活性高、相容性高及可降解性高等优点，临床应用较为广泛。李珊[9]通过回顾性分析发现，医用丁几糖具有局部止血、抑制血液纤维白束形成等作用，向术后患者宫腔内推注医用几丁糖可有效促进受损内膜快速增长，这是由于几丁糖可沿球囊表面覆盖于宫腔内膜，形成有效化学保护层，起到减少炎性渗出，减轻炎症反应的作用。在宫腔内放置球囊支架基础上辅以几丁糖可有效预防术后宫腔粘连发生，对宫腔内膜起到润滑及生物屏障的作用，较传统宫内节育器效果更为显著[10-11]。
3.小结
随着医疗技术的不断发展，宫腔镜的应用越来越广泛，对宫腔粘连的诊断、治疗均可起到关键作用，可显著改善因宫腔粘连所致不孕不育。而术后于宫腔内放置气囊导尿管、宫腔内推注几丁糖可有效提升受损子宫内膜恢复速度，缩短病程，降低再粘连发生几率，从而改善术后生殖预后，值得临床加深研究并推广应用。
【参考文献】
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[11] 申爱荣，刘琼丽.重度宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较[J].中国妇产科临床杂志，2010，11(1):25-27.
论文作者:许玉薇
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/25
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