潘虹 宋秋颖 杨惠婷
(黑龙江省牡丹江医学院红旗医院眼一科黑龙江牡丹江157000)
【摘要】本文从病机、临床、实验研究等方面对针灸治疗糖尿病视网膜病变近十余年现状进行总结分析，资料显示针灸治疗有改善血糖，改善微循环，减少视野损伤、改善视力、保护视觉功能等作用。提示针灸在治疗糖尿病视网膜病变方面有很大的优势，值得进一步推广。
【关键词】针灸；糖尿病视网膜病变；临床疗效；机制研究
【中图分类号】R245【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0172-02
糖尿病视网膜病（DRP）是目前糖尿病中最严重和最常见的并发症，其主要表现早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，晚期可致失明，病理表现为微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等［1］。随着糖尿病的发病率逐渐升高，糖尿病视网膜病变的发生率也在逐年升高。糖尿病视网膜病变是导致成人后天失明的主要原因［2］，给患者带来了极大的痛苦，大大降低了患者生活质量。因而早期诊断和积极预防是防止后期失明的重要措施。糖尿病视网膜病变目前还没有治愈疗法，但是临床资料显示针灸对于缓慢糖尿病视网膜病变发展进程有较好的疗效。本文从病机、疗效及机制方面对近15年针灸治疗糖尿病视网膜病变进展，阐述如下。
1中医病机
古代医家早已对糖尿病并发眼病有了深刻的认识，归属中医“视瞻昏渺”，“云雾移睛”，“暴盲”，“血灌瞳神”范畴，认为精血亏虚，不能上承于目是本病的主要病机。如《三消论》“夫消渴者，多变为聋、盲、疮、癖、痤、瘫之病”，刘河间《河间六书·宣明方论·消渴总论》指出“消渴一证可变为雀目或内障”，《证治要诀》云：“三消久之精血既亏，或目无所见或手足偏废”，张子和《儒门事亲·刘完素三消论》曰:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤痱之类”等。
多数医家认为糖尿病视网膜病变发生是由于阴血亏虚导致气血瘀滞，对于辨证分型各医家意见大致相同，呼永河等［3］认为本病可分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚3型，或兼血瘀和痰湿证等。李振中等［4］认为本病为气阴两虚，肝肾不足，瘀血长期闭阻目络而致。杨博等［5］也认为本病病机为阴阳两虚、气阴两虚、气滞血瘀，并认为阴阳两虚证和气滞血瘀证发生糖尿病视网膜病变的几率明显高于气阴两虚证，且与病程有一定的关系。糖尿病属于中医“消渴”范畴，病变部位主要在肺、脾、肾，病机主要为阴津亏损、燥热偏盛，燥热损伤阴液，最后致肝肾阴虚，精血亏耗。笔者将糖尿病视网膜病变的病机辩证分型大致总结为三种，即肝肾阴虚、气阴两虚、气滞血瘀。肝肾阴虚，肝失濡养，肝血不能上乘濡养眼脉，眼脉空虚，血行缓慢，后期瘀血阻滞发生视网膜病变。
笔者认为糖尿病视网膜病变的发生不是一蹴而就的，一般在糖尿病发病5～6年后，而此阶段大多处于气滞血瘀的阶段，因而若能辨证分型治疗，更能标本兼顾，大大提高疗效。
2临床疗效
针灸临床治疗本病的方法各异，主要有针灸配合中药疗法，耳针配合中药疗法，眼周穴位针刺疗法，眼周穴位中药注射疗法，腹针疗法，运动性头针疗法等。临床资料显示，两种或两种以上方法结合应用疗效较好，优于单一疗法。
21针灸结合中药治疗:王海彬等［6］观察针药结合治疗本病疗效，取承泣、上睛明、球后、太阳、风池、合谷穴进行针刺，中药自拟益气养阴、活血化瘀方剂，并与单纯中药治疗及单纯口服多贝斯比较。结果显示，针灸加中药组和中药组能改善非增殖期糖尿病眼底病变，或使其得到稳定；从改善视力方面看，三组均可有效改善视力，但是针药结合治疗改善效果优于中药治疗和多贝斯治疗；对出血、微血管瘤、渗出等病变的改善，三组疗效无显著差异。针药结合改善视野的疗效明显优于中药组和多贝斯组，而中药组又明显优于多贝斯组。以上结果提示，针药结合可以有效改善糖尿病患者视网膜的病理改变。呼永河等［3］探讨针刺结合中药的疗效，针刺太阳、阳白透鱼腰、攢竹、太溪、太冲、光明透蠡沟并且配合中药自拟“明目五子汤”，与对照组静脉滴注脑络通配合口服双密达莫、维生素E疗效比较。结果显示，针刺结合中药疗效明显优于西药。杨博等［8］针刺眼部穴位加辩证取穴治疗10例糖尿病视网膜病变患者，针刺取睛明、攒竹、丝竹空、瞳子髎、四白、承泣、上星、太阳穴，并辨证加肾俞补肾，滋阴清热，脾俞健脾化痰去浊，肝俞养血活血行气。其结果痊愈7例，占70%，好转3例占30%。王晖等［9］观察针刺配合杞菊地黄汤加减治疗单纯型糖尿病视网膜病变，与单纯针刺治疗及单纯中药治疗比较。结果显示，针药结合组在改善视力和减少视野缺损方面疗效均明显优于单纯针刺和单纯中药治疗，但单纯针刺治疗与单纯中药治疗之间疗效差异不显著。孙远征等［10］针刺取双侧睛明、球后、瞳子髎、风池、视区、足三里、血海、阴陵泉、三阴交、太溪、太冲穴并结合中药杞菊地黄丸合补阳还五汤加减,处方为黄芪、党参、生地黄、当归、山药、山茱萸、枸杞、菊花、茯苓、泽泻、丹皮、丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花等治疗。1个疗程后观察眼底变化及视力变化等疗效性指标，结果针药结合治疗对改善眼底变化及视力变化的疗效优于单纯针刺疗效。
综上所述,针药结合治疗糖尿病视网膜病变疗效较单纯中药和单纯针刺及单纯西药疗效好。故针刺与中药或与西药联合应用治疗糖尿病性视网膜病变，是一个有效提高临床疗效的选择。
22耳针结合中药治疗：李菊琦等［11］观察耳针结合中药治疗糖尿病视网膜病变与单纯西药治疗比较，单纯西药对照组每天口服优降糖和维脑络通，治疗组耳针取胰腺点、胰胆、肾、丘脑、缘中、内分泌、皮质下、口、渴点、眼、三焦穴，每次4～5穴，用揿针刺入穴位，有酸、胀、麻、发热等感觉即可，并配合中药沙参、枸杞子、黄精、葛根、麦冬、生地、天花粉各20g，三七10g，蒲黄、郁金、花蕊各15g，丹参30g。结果耳针结合中药治疗疗效明显优于口服优降糖与维脑络通。
23腹针治疗：秦霖等［12］观察腹针治疗糖尿病黄斑水肿临床疗效，选取符合气阴两虚兼目络瘀滞证的患者60例102眼。采用薄智云经验方，腹针取穴主要有中脘、下脘、关元、气海、滑肉门、外陵等,连续3个疗程，配合视网膜激光光凝术及口服消朦灵方治疗；对照组采用视网膜激光光凝术并口服消朦灵方。其结果腹针配合激光及口服西药治疗在总体疗效及视力改善、黄斑区视网膜厚度减少、中医证候积分改善情况均明显优于激光配合口服西药治疗。
24眼周穴位中药注射治疗:宋艳敏等［13］采用葛根素眼周穴位注射治疗2型糖尿病性视网膜病变，取攒竹穴、太阳穴,并与注射维生素B12和胞二磷胆碱治疗比较。结果葛根素穴位注射治疗在中心视力、视网膜光敏感度改善、视网膜出血、渗出吸收程度、视网膜无灌注区缩小、黄斑水肿消失等方面改善效果优于维生素B12和胞二磷胆碱穴位注射治疗。
25运动性头针治疗:李湘等［14］观察运动性头针对糖尿病视网膜病变患者眼部血流动力学的影响，头针取枕上正中线、枕上旁线、额中线等快速进针,以200次/min的频率小幅度提插针体,持续3min,每次留针30min,每隔10min行针1次；行针之时,配合患者双手食指、中指有节奏地按松眼球1min,左右看1min,远近看1min治疗。其结果发现运动性头针对于改善糖尿病视网膜病变患者视力、眼动脉和视网膜中央动脉血流参数等方面均优于口服安多明治疗。
3实验研究
31调节免疫机制的研究:一氧化氮（NO）释放减少和内皮素（ET）增加,可导致血管舒缩功能失调、血小板凝聚和内皮细胞增殖。血管内皮损伤是糖尿病视网膜病变的病理基础，损伤的血管内皮细胞发生功能障碍,氧化应激使一氧化氮（NO）活性下降并且NO生成减少,同时会反射性地使内皮素（ET）释放增加，加速或促进糖尿病性视网膜病变的发展。哈永琴［15］等用调理脾胃针来观察针刺后血浆中NO和ET的改变，方法为常规治疗加针刺治疗，常规治疗为糖尿病饮食配合运动,皮下注射胰岛素；针刺治疗取中脘、曲池、合谷、阴陵泉、足三里、三阴交、太冲、血海、地机、风池、瞳子髎、四白等穴治疗。结果，针刺治疗后血浆中NO水平升高,ET水平降低,与治疗前比较具有显著性或非常显著性差异,针刺治疗后期血浆NO和ET水平地改变明显优于常规治疗。
肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-2（IL-2）都是导致视网膜病变的重要的免疫因子。这两个免疫因子会诱发机体产生一系列的免疫反应，导致血管内皮细胞和平滑肌的增殖,从而引发视网膜病变。蔡春梅［16］等选择健康Sprague-Dawley大鼠80只，针刺组每天针刺脾俞、肝俞、肾俞、睛明（取双侧）治疗以四氧嘧啶注射诱发糖尿病的大鼠。结果显示，针刺眼周穴位辨证加针刺以补肝肾，活血化瘀，有效地抑制了糖尿病小鼠体内TNF和IL-2的含量。这说明针刺治疗可以有效抑制大鼠的免疫反应，减少视网膜病变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆谌剑飞等［17］比较针刺加常规药物疗效(针刺取穴主要取背腧穴胰俞、膈俞、肺俞、脾俞、肾俞等)与常规药物（美吡达和盐酸二甲双胍）疗效，其结果示加针刺组治疗后肿瘤坏死因子（TNF-ɑ）、白介素-6（IL-6）、体外血栓长度（ETL）、血小板聚集率（PAgT）、纤维蛋白原（FG）水平均明显低于治疗前,部分凝血酶原活性时间（APTT）、凝血酶原时间(PT)比治疗前显著增加；对照组治疗后TNF-ɑ、ETL、PAgT、FG水平虽明显降低,但其余检测项目与治疗前比较却无统计学意义。这说明针刺可以有效地调节免疫因子，减少免疫反应，改善微循环。
32改善视网膜微血管损伤的研究:糖尿病患者血液高凝、高粘、高聚、高浓度、红细胞变形能力降低、纤溶活性降低，易致微循环瘀滞和微循环血栓形成，使视网膜血氧供应降障碍，内皮细胞发生损伤改变。王德全等［18］实验观察预针刺和针刺治疗对糖尿病大鼠视网膜的影响，预针刺治疗每日一次，治疗20周，针刺治疗每日一次，治疗五周，穴取肝俞、肾俞、脾俞、合谷、三阴交、睛明等。结果预针刺和针刺治疗对血小板聚集率、血流变、脂质过氧化物等的改善都较模型组明显，电镜观察显示针刺治疗和预针刺治疗的眼底血管损伤明显轻于模型组，预针刺治疗的眼底改善情况又明显好于针刺治疗。作者认为针灸可以很好地促进眼周血液循环，因其纠正了损伤和保护血管的因子，从而改善了眼底微血管的缺血缺氧状态，大大减少了血管瘤和玻璃体的出血。李石良等［19］铺片研究观察针刺治疗对糖尿病大鼠的视网膜血管的影响，铺片观察3个月病程和6个月病程后及与针刺治疗后视网膜形态变化进行比较，结果显示，针刺治疗对毛细血管扩张、管径不规则或毛细血管瘤、无细胞毛细血管等微血管病变均有效改善。
33改善视觉电生理的研究:张虹等［20］研究电针瞳子髎、胰俞、三阴交穴治疗对糖尿病大鼠暗适应闪光视网膜电图（F-ERG）和震荡电位（oscillatory potentials，OPs）的影响，结果电针治疗组的F-ERGa、b、Ops各子波Op1、Op2、Op3波延迟的峰潜时，振幅均得到明显的改善，与模型组有显著的差别意义。这提示针刺可以使糖尿病大鼠增强视网膜耐缺氧，缺血时间，改善眼底病变发展，保护视觉功能。
34调节激素的研究:胰岛素样生长因子-1（IGF-1）能够刺激糖尿病患者视网膜血管内皮细胞释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(PA)。PA能使纤维蛋白溶酶原激活形成纤维蛋白溶酶,而使血管基底膜降解。IGF-1对内皮细胞有趋化效应，并且能够增加毛细血管内皮细胞及周细胞合成DNA的能力，故IGF-1有诱生血管形成的作用。刘丹［21］等观察应用原位杂交方法测定胰岛素样生长因子-1（IGF-1)受体在3个月及6个月病程的糖尿病大鼠视网膜中的表达及针刺后的改变，针刺取睛明、风池、肝俞、胰俞、脾俞、肾俞穴，结果模型组大鼠视网膜中IGF-1受体mRNA的表达随着病程的延长而增加,针刺治疗可调节模型大鼠视网膜内IGF-1受体mRNA表达，明显少于相同病程模型组大鼠视网膜内IGF-1受体的mRNA表达。王宏才［22］观察针刺治疗对柠檬酸-柠檬酸钠缓冲液（STZ)模型大鼠血浆前列环素(PGI2)和血栓素A2(TXA2)的影响，取双侧脾俞、肾俞、足三里、三阴交穴，结果，针刺治疗2个月后血浆中PGI2明显高于模型组，血浆中TXA2明显低于模型组。
35改善血糖的研究:蔡春梅［16］观察针刺取肝俞、肾俞、脾俞、太阳、睛明、风池、足三里、百会穴治疗糖尿病小鼠血糖变化及胰岛素情况，并与模型组及胰岛素治疗组比较，结果针刺可以有效改善血糖，与模型组有显著差异；针刺对血糖及胰岛素的调节与胰岛素治疗差异不显著。何玲等［24］观察针刺不同穴位组对糖尿病大鼠血糖的影响，肝胆经组取太冲、丘墟、曲泉、阳陵泉；上焦组(肺、大肠经)取太渊、合谷、尺泽、曲池；中焦组(脾、胃经)取太白、冲阳、阴陵泉、足三里；下焦组(肾、膀胱经)取太溪、京骨、阴谷、委中，均为各经双侧原、合穴。结果显示，针刺四组穴位均可使大鼠血糖明显下降，其中肝胆经组大鼠的血糖水平明显低于其他三组，作者认为这可能与针刺肝胆经穴能更好调节胰岛素、胰高血糖素水平有关。
4小结与展望
目前对于DRP的中医辨证分型，针灸疗效及针灸治疗机制等形成了比较一致的认识。针灸治疗DRP的实验研究不断深入，对于视网膜微观改变也有了很多更深入的研究，针灸作为中医的一大特色，近些年正因其治疗方便简单，无毒副作用，疗效奇特等优点而逐渐被人们所亲睐，因而针灸在治疗本病中有很大的前景。临床资料显示，针灸可以改善眼底血液循环，提高红细胞变形能力，减少微血栓形成，减少视野缺损，改善视力，改善血糖，因而在预防和治疗糖尿病视网膜病变中有很大的优势。治疗治疗方法宜采取多种疗法结合的方式，如针刺结合中药或西药或其它疗法可以标本兼顾，能更好地提高临床疗效。
但是，目前研究针灸治疗糖尿病视网膜病变的临床文献比较少，这可能与本病发展缓慢，病情隐匿，病人对本病的认识与重视不足，临床病例难以收集，病人惧怕针灸或是病人还未认识到针灸可以很好改善视网膜病变发生发展等有关。
此外临床研究存在着很多不足如研究方法欠严谨，没有严格按照大样本，随机化，双盲的原则，不能很好地减少研究误差，另外缺乏统一权威的临床疗效观察标准。并且针灸取穴没有简单有效地选穴处方，不同针刺治疗方法之间缺乏一定的比较。在以后的研究中应当搜集更多病例，设计规范的临床研究，遵循循证医学方法，提高研究质量，探索更好治疗组方或最佳治疗方案，这样才会将针灸治疗本病的特有优势更好推广，受到更多病患的亲睐。
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论文作者:潘虹 宋秋颖 杨惠婷
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：视网膜论文; 针刺论文; 糖尿病论文; 针灸论文; 疗效论文; 穴位论文; 治疗糖尿病论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;