（浦东新区大团社区卫生服务中心 上海浦东新区 201311）
【关键词】冠心病；依从性；护理干预
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）06-0231-03
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血，缺氧或坏死而导致的心脏病，是一种危害人类健康的常见病、慢性病，我国老年人群冠心病患病率为6%左右[1]。冠心病患者治疗依从性也称顺从性，顺应性，是指冠心病病人按医生规定进行治疗，与医嘱一致的行为。
1.冠心病患者治疗依从性影响因素及现状
1.1 服药依从性
服药依从性是指能否按照医生要求每天服药的次数、量、时间服药,以及是否按照医生的要求长期坚持服药[2]。住院期间病人每天直接在医务人员的监督指导下基本能按医嘱定时服药,但患者出院后往往以为有症状了才去看病吃药。有研究发现，由于药物依从性的不佳，心血管死亡危险增加50～80％，心血管疾病再住院率增加10％～40％，依从性低被认为是心血管病的一个危险因素，提高冠心病患者用药依从性直接影响冠心病的转归与预后[3]。有研究表明冠心病患者服药依从性最差的条目是当其服药后自觉症状更糟时停止服药，依从性最好的条目是自觉服药后自觉症状缓解时停止服药。倪水妹等[4]对养老机构中的冠心病患者进行研究认为：冠心病患者来自养老机构，其医疗及护理环境同医院相差甚远，导致服药依从性较差。冠心病患者往往需要多种药物，且各种药物的服药时间可有不同。如肠溶阿司匹林抗血小板聚集药他、汀类调脂药,需晚上服用，利尿剂则早上服用效果更理想，血管扩张剂由从小剂量开始服用，需根据症状改善情况而逐渐加减药量。如患者不遵医嘱服药，不但达不到治疗预期，反而加重病情。
1.2 饮食依从性
研究证实，通过改善饮食结构，可使心血管疾病及并发症的发生率明显降低。冠心病患者的饮食要坚持“低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐、高纤维素”的原则。限制饮食中胆固醇和饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸，补充维生素。限制食盐和碳水化合物摄入[5]。有研究表明冠心病患者的饮食中蔬菜、水果及坚果、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的合格率非常低[6]。冠心病患者的膳食质量有待进一步提高。单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比低于推荐标准，蔬菜、水果和坚果等主要食物摄入量严重不足。
1.3 运动
多项研究表明，运动可对冠心病的危险因素产生影响。运动可使高密度脂蛋白增高，低密度脂蛋白降低、胆固醇及甘油三酯降低，血液粘滞度降低，能延缓、阻止冠脉样斑块形成；运动有对心肌循环和代谢的改善作用，提高心肌毛细血管密度，提高心肌血液供应量，促进冠状动脉侧肢循环，增强心血管系统功能，这些都有助于降低冠心病的发病率和死亡率[7]。美国心脏病协会(AHA)公布的冠心病二级预防指南中提出康复锻炼的目标是规律地运动每周7天，至少5天，每次不少于30分钟。
1.4 吸烟
吸烟是心血管疾病的明确危险因素，吸烟与动脉粥样硬化斑块的进展、增厚与纤维化密切相关[8]。吸烟会促进冠心病的发展，烟草中含有一种剧毒物质—烟碱（尼古丁），它可使人的动脉血管收缩，血压升高，还可以刺激心脏，引起心跳加快，心肌耗氧量增加，加重心脏负担[9]。ACC，08年会报道：年轻(《35岁)心肌梗死患者继续吸烟是再梗的最佳预测指标。然而，我们经常发现疾病并没有完全让吸烟患者止步。吸烟是心血管病的高危险因素，吸烟可以使血小板聚集，血液携氧能力降低，儿茶酚胺释放增多，心肌应激性增高，冠心病、心绞痛发生的危险度增加。吸烟者停止吸烟24 h，心肌梗死的危险性便会降低；坚持戒烟l0～l5年后，危险性会接近于从不吸烟者的水平[10]。
1.5 治疗方面
对药物治疗认识不足，担心药物不良反应等；此外，可能与目前社会对冠心病及药物治疗存在误解有关，如认为“是药三分毒”，因此不认可医师的诊断及治疗方案，已成为患者服药依从性差的原因之一，且该疾病需要终生服药，疗程太长，影响依从性[11]。因此，在治疗期间，医师或药师需加强对患者的健康教育，说明规律服药、全程用药的重要性；此外，对患者进行用药宣教时，应告知患者药物可能的不良反应及应对措施，建立良好的药物随访体系，也有助于改善遵医行为。
1.6?年龄、学历因素与对疾病的认知度
患者年龄越大，心脏康复依从性越低。但45岁以下的年轻患者更易退出心脏康复计划，因为此类患者还需要返回工作岗位，有的患者还担任着重要的工作岗位，工作繁忙。冠心病是临床较为常见的一种慢性心血管疾病，尤其以老年人常见，近年来随着我国人口老龄化的日益加剧，老年冠心病的发病率呈逐年上升趋势[12]。文化程度不同其患者对疾病认知度也不同，非知识型的老年患者信息来源少。文化程度较低及社会支持程度较低、自我效能感较低者对于疾病的认知程度较低，心理承受力相对较差，外界干预相对较少[13]，因此生活质量受之影响表现较差。
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2.护理干预
2.1 健康教育对提高冠心病治疗依从性的效果
通过健康教育，患者掌握冠心病饮食知识与服药知识的情况明显改善，患者对冠心病发生的病因及可能发生的并发症的认知程度明显提高。提示健康教育在提高患者对疾病的认知程度与重视程度有重要作用，在进行健康宣教时，以患者为中心，根据患者病情给予合理的健康教育方案，及时纠正患者不良作息及饮食习惯，并指导其合理用药[14]。给予患者心理疏导，帮助其缓解负面情绪，提高治疗依从性，利于预后，提高护理满意度[15]。董玉红[16]将50例冠心病患者随机分为两组，各25例。对照组给予常规健康宣教，观察组给予系统化健康教育，对比分析两组护理满意度及知识掌握情况。结果显示，对照组护理满意度为76%，低于观察组的100%，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组知识掌握率为68%，低于观察组的98%，差异有统计学意义（P<0.05）。表明给予冠心病患者系统化健康教育效果较好，可缓解患者负面情绪，增强健康知识掌握程度，提高护理满意度。冠心病的治疗要点中指出，合理膳食，减轻体重，戒烟戒酒等为冠心病的非药物治疗的重要手段。对老年患者还应使家庭成员掌握相关知识，起到配合督促的作用，这样患者更易掌握和接受。对认知程度高的冠心病患者的行为给予强化和鼓励，让其继续保持。对认知程度低的患者，要进一步加强不同形式的健康教育，促使其改变自己不正确的生活方式，自觉采取有益于健康的行为。只有充分调动患者的主观能动性，做到医患联手，才能更好地提高冠心病患者对疾病的认知水平，对冠心病等疾病的预后及并发症的预防起到积极作用。
2.2 支持系统
对患者家属进行冠心病健康教育，争取家属的支持，提高冠心病患者治疗依从性。与社区进行合作，可以进行上门服务，咨询等。社区可以定期出板报、讲课、交流等,更好地为患者服务[17]。
2.3 影响日常行为方式
避免吸烟人群和环境,避免任何有诱惑力的因素，应对冠心病患者加强吸烟危害的宣传，加强医务人员吸烟危害健康相关知识的学习，加大对戒烟帮助方法的培训力度，定期开展戒烟专题讲座，普及戒烟帮助方法，满足患者戒烟的需要。少量饮酒对血脂水平和凝血因子以及其他炎性因子和内皮细胞功能等有明显影响，例如升高HDL-C、抑制炎症反应、改善内皮功能、影响血小板聚集以及凝血和纤溶因子，并在许多临床研究中得到证实少量饮酒降低冠心病发病风险的相关性明显降低[18]。少量喝酒，尤其是低度酒，对心脏有保护作用。
2.4 其他?
建立与患者长期联络的网络,比如“生命网”，建立档案，对患者进行长期的管理[19]。对年老健忘的冠心病患者让他们学会服药的小窍门，如定时闹钟提醒服药、把小药盒摆放在明显处等。还可以成立健康小屋、冠心病俱乐部、病友会等，还可以让组织患者交流会，让他们介绍各自的健康管理经验，互为借鉴。
随着社会发展，人民生活水平逐步提高，超重和肥胖成为冠心病的主要诱发因素[20]。提高冠心病患者治疗依从性的目标是减少冠心病高危人群发生急性心血管事件的危险，保护心肌，提高冠心病患者的生存质量。预防的基本策略为降低多种危险因素，减少心肌损害和防止心肌重构。心血管疾病高危人群通过改善不良生活方式，使冠心病的发展进程延缓，不良心血管事件的发生率减少，提高患者的生存率和生活质量，进而减轻家庭和社会的负担[21]。然而，冠心病患者治疗依从性现状却不容乐观。冠心病再发病率高，患者治疗依从性差。原因主要在于治疗费用高以及患者知识缺乏等方面。在当前有限的条件下，应发挥护理人员的力量，从医院到社区再到家庭,对冠心病患者进行长期连续的护理干预管理，提高冠心病患者治疗依从性，从而提高冠心病患者的生存率和生活质量。冠心病治疗依从性不仅是患者个人问题，也是一个医-护-患-社会问题。只有在全社会的共同努力下，才能真正有效地提高冠心病患者的治疗依从性。
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论文作者:漆宇婷,方水芹
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/27
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